Инфекционный эндокардит: клиническая картина
Инфекционный эндокардит обычно развивается в первые 2 нед после события, вызвавшего бактериемию. Наиболее характерные симптомы инфекционного эндокардита и их частота приведены в табл. 126.1 .
При заражении слабо вирулентными возбудителями начало заболевания постепенное, с небольшой лихорадкой и недомоганием . Эндокардиты, вызванные высоко вирулентными возбудителями (например, Staphylococcus aureus ), начинаются остро и сопровождаются высокой лихорадкой. Лихорадка бывает практически у всех больных инфекционным эндокардитом; исключения встречаются лишь среди пожилых и больных с тяжелой почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако температура тела превышает 39,4 градусов по С только при остром течении. Характерны артралгия , миалгия , боль в пояснице , реже - артриты .
Шум в сердце бывает почти всегда. Он может отсутствовать в начале заболевания при остром эндокардите и при поражении трехстворчатого клапана у инъекционных наркоманов . Истинное изменение характера шума или появление нового шума встречается довольно редко, главным образом при остром эндокардите вследствие аортальной регургитации. При подостром эндокардите интенсивность шума обычно меняется не в связи с прогрессирующим поражением клапанов, а из-за изменения ЧСС и сердечного выброса (например, при анемии ).
Спленомегалия , петехии на коже , петехии на слизистых появляются при длительном течении заболевания. Петехии большей частью располагаются на конъюнктивах , небе, слизистой щек и на руках. Подногтевые кровоизлияния в виде продольных темно-красных полос на ногтевом ложе, характерные для инфекционного эндокардита, могут быть и следствием случайной травмы. Пятна Рота - овальные кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре, встречаются не только при эндокардите, но и при коллагенозах и тяжелой анемии . Узелки Ослера (мелкие болезненные узелки на пальцах рук и ног; сохраняющиеся несколько часов или суток) тоже встречаются при других заболеваниях. Пятна Джейнуэя - мелкие геморрагические пятна на ладонях и стопах, слегка напоминающие узлы, наблюдаются главным образом при остром эндокардите. При длительном течении инфекционного эндокардита возможен симптом барабанных палочек .
Эмболии могут возникнуть и после излечения эндокардита. Эмболии крупных артерий (например, бедренной) характерны для эндокардитов грибковой этиологии с массивными крошащимися вегетациями. Эмболии легочной артерии бывают при внутрисердечном сбросе крови слева направо и при поражении правых отделов сердца у инъекционных наркоманов .
Септические аневризмы развиваются у 10% больных. Они обычно бессимптомны и обнаруживаются лишь при достижении больших размеров. Разрывы аневризм возможны не только на фоне заболевания, но и через несколько лет после излечения.
Эмболии церебральных артерий при поражении левых отделов сердца наблюдаются чаще, чем при поражении правых, а при эндокардитах, вызванных Staphylococcus aureus , чаще, чем при вызванных зеленящими стрептококками . Ишемический инсульт бывает у 20% больных; энцефалопатия , обусловленная микроэмболиями с формированием микроабсцессов и без него, - у 10%; разрыв септической аневризмы - менее чем у 5%; менингит или макроскопические абсцессы мозга - менее чем у 5%. Эмболии и септические аневризмы обычно поражают разветвления средней мозговой артерии. Абсцесс головного мозга и гнойный менингит в большинстве случаев осложняют эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus .
Сердечная недостаточность может развиться как на фоне эндокардита, так и спустя много времени после излечения. Ее развитию способствуют разрушение клапанов, миокардит , инфаркт миокарда вследствие эмболии коронарных артерий, абсцессы миокарда . Последние встречаются в основном при остром инфекционном эндокардите, особенно вызванном Staphylococcus aureus , и у больных с протезированным клапаном . Нарушения проводимости бывают обусловлены переходом воспалительного процесса с клапанов (чаще всего с аортального) на межжелудочковую перегородку. Возможен прорыв абсцесса клапанного кольца или (реже) абсцесса миокарда в полость перикарда с развитием гнойного перикардита . Выявить абсцесс миокарда помогает ЭхоКГ. В большинстве случаев абсцессов миокарда, особенно при протезированном клапане, показано хирургическое дренирование.
У большинства больных происходит эмболия почечных артерий или развивается гломерулонефрит , обусловленный отложением иммунных комплексов . Нередко он заканчивается почечной недостаточностью .
