Инфекционный эндокардит: лабораторные данные
Характерные изменения лабораторных показателей указаны в табл. 126.1 . Обычно наблюдается нормоцитарная нормохромная анемия . Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула нередко остаются нормальными. В то же время при остром инфекционном эндокардите бывает лейкоцитоз , а анемия может отсутствовать. У большинства больных наблюдаются протеинурия и микрогематурия , у некоторых повышается уровень креатинина . СОЭ увеличена почти всегда, за исключением больных с сердечной недостаточностью .
При длительном (не менее 6 нед) течении эндокардита у большинства больных в крови появляются иммунные комплексы , а у 50% - ревматоидный фактор , исчезающие при излечении. Иногда (особенно при развитии гломерулонефрита ) снижается уровень комплемента в сыворотке. У 50% больных при исследовании мазков лейкоконцентрата обнаруживаются внутриклеточные бактерии в лейкоцитах .
Диагноз подтверждается обнаружением бактерий в крови или грибов в крови . Посевы крови положительны у 95% больных, причем обычно рост обнаруживается почти во всех посевах. Не отмечено зависимости результатов посевов от времени взятия крови и температуры тела больного в момент взятия. Посевы артериальной крови и костного мозга не имеют преимуществ перед посевами крови из локтевой вены. При подозрении на подострый инфекционный эндокардит у не получавшего антимикробной терапии больного прежде, чем начать ее, на протяжении 3-6 ч трижды берут пробы крови для посева. Если больной уже получает антибиотики , их можно на короткое время отменить, чтобы попытаться выделить из крови возбудителя. Однако при остром инфекционном эндокардите откладывать очередное введение антибиотика более чем на 2-3 ч нельзя.
Пробы крови для посева берут с интервалами 30-60 мин, каждый раз - из другой вены. Ищут не только аэробных, но и анаэробных бактерий. Культуры инкубируют в течение 3 нед, периодически отбирая из них пробы для микроскопии с окраской по Граму и пересева на плотную среду. Посев крови дает отрицательный результат, если заболевание вызвано микробами, не растущими на обычных питательных средах, например Haemophilus parainnuenzae . Грибы в посевах крови не обнаруживаются в 50% случаев, если эндокардит вызван Candida spp. , и почти в 100% - если он вызван Aspergillus spp. , Histoplasma spp. или Coxiella burnetii . Для грибковых эндокардитов характерны крупные эмболы в периферических артериях , требующие экстренной эмболэктомии. Нередко поставить диагноз помогает гистологическое и бактериологическое исследование эмболов. При эндокардитах, вызванных Coxiella burnetii и Chlamydia psittaci , обнаруживаются антитела к этим возбудителям.
Чрезвычайно важна ЭхоКГ. При подозрении на инфекционный эндокардит ее проводят обязательно, чтобы определить локализацию и характер вегетаций , выявить изменения сердца, на фоне которых развился эндокардит, и иметь исходные данные для сравнения в случае осложнений.
При чреспищеводной ЭхоКГ выявляются вегетации величиной 1-1,5 мм, а при трансторакальной - не менее 2-3 мм (чувствительность - 90% и 65% соответственно). В диагностике вегетации на протезированных клапанах и абсцессов миокарда разница еще значительнее (соответственно 75% против 25% и 85% против 25%). Чреспищеводная ЭхоКГ обязательна при подозрении на инфекционный эндокардит протезированных клапанов, абсцесс клапанного кольца или миокарда и в случаях, когда трансторакальная ЭхоКГ дала неопределенные результаты. Сомнительная клиническая картина в отсутствие характерных изменений при чреспищеводной ЭхоКГ позволяет исключить инфекционный эндокардит.
Перед операциями на сердце чреспищеводная ЭхоКГ необходима для уточнения анатомических особенностей сердца.
Фонокардиография и рентгенокинематография в динамике полезны в диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов. Исчезновение щелчка открытия либо ослабление I или ослабление II тона свидетельствует об образовании вегетации .
Патологическая подвижность клапана при рентгенокинематографии указывает на частичный отрыв пришивного кольца.
