Лихорадка неизвестного происхождения: лечение
Больным при лихорадке неизвестного происхождения с нейтропенией проводят эмпирическую антибиотикотерапию. Обычно назначают аминогликозид в сочетании с активным в отношении псевдомонад бета-лактамным антибиотиком или монотерапию антибиотиком широкого спектра действия ( имипенемом/циластатином или цефтазидимом ). При подозрении на катетерную инфекцию добавляют ванкомицин . Если лихорадка на фоне лечения ванкомипином держится, дополнительно назначают амфотерицин В .
При больничной лихорадке неизвестного происхождения антибиотики выбирают исходя из наиболее вероятного для данной клинической ситуации возбудителя. Не следует, однако, забывать, что причиной лихорадки может быть не инфекция, а осложнения антибиотикотерапии ( псевдомембранозный колит , лекарственная лихорадка ).
Лихорадка неизвестного происхождения у ВИЧ-инфицированных чаше всего обусловлена инфекцией, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare , цитомегаловирусной инфекцией , собственно ВИЧ-инфекцией , побочным действием лекарственных средств, пневмоцистной пневмонией , криптококкозом , токсоплазмозом , туберкулезом . Необходимо исключить бактериальный синусит . Для устранения лихорадки часто бывает необходимо проводить эмпирическую антимикробную терапию с учетом перечисленных возбудителей, менять препараты или отменять их.
При классической лихорадке неизвестного происхождени я необходимо прежде всего постоянное наблюдение и тщательное обследование. От лечения наугад лучше воздерживаться. Так, не следует начинать эмпирическую терапию инфекционного эндокардита , если единственный симптом - это лихорадка . Необходимо полное обследование для исключения туберкулеза . Пробное лечение изониазидом и рифампицином (иногда тремя препаратами) назначают при положительной пробе Манту . Его проводят также при гранулематозах (в том числе печени), сопровождающихся кожной анергией , если нет оснований подозревать саркоидоз . Отсутствие эффекта в течение 6 нед свидетельствует против туберкулеза.
Гранулематоз печени , не сопровождающийся казеозным некрозом , бывает при Ку-лихорадке . При подозрении на это заболевание назначают пробное лечение доксициклином .
При ревматической атаке и синдроме Стилла лечение аспирином и другими НПВС дает быстрый эффект.
Так же действуют глюкокортикоиды при гигантоклеточном артериите , ревматической полимиалгии , гранулематозном гепатите . Колхицин эффективен для предупреждения приступов периодической болезни , но не при начавшемся приступе.
Глюкокортикоиды и НПВС могут подавлять проявления инфекции, одновременно способствуя ее генерализации. Поэтому эти средства назначают, только если инфекция исключена (или если имеется явный воспалительный процесс, угрожающий жизни больного или резко ухудшающий его состояние).
Если при тщательном обследовании на протяжении 6 мес причину лихорадки так и не удалось обнаружить, то прогноз обычно хороший. В то же время больные часто плохо переносят лихорадку, и тогда назначают НПВС (в крайнем случае - глюкокортикоиды ), не прекращая поиск причины.
Обследование и лечение больного с лихорадкой неизвестного происхождения требуют от врача гибкого мышления, терпения и сострадания.
