Нокардиоз: лечение
Препараты выбора - сульфаниламиды . Сначала назначают сульфадиазин или сульфафуразол , 6-8 г/сут внутрь, дробно, каждые 6 ч. После исчезновения симптомов дозу снижают до 4 г/сут. В тяжелых случаях дозу препарата подбирают так, чтобы его сывороточная концентрация находилась в пределах 100-150 мкг/мл. Триметоприм/сульфаметоксазол немного эффективнее, однако в большей степени влияет на кроветворение . Препарат назначают 2 раза в сутки внутрь. На первом этапе суточная доза триметоприма составляет 10-20 мг/кг, а сульфаметоксазола - 50-100 мг/кг. В дальнейшем суточные дозы можно снизить до 5 и 25 мг/кг соответственно. Отмечено, что при назначении сульфаниламидов для профилактики других инфекций риск нокардиоза снижается.
Обычные методы определения чувствительности к антимикробным средствам для нокардии не годятся. Поэтому препарат выбирают, основываясь на опубликованных рекомендациях. Тем не менее выделенный штамм следует отправить в специализированную лабораторию для идентификации и определения чувствительности к антимикробным средствам при помощи методов, специально разработанных для нокардии. Результаты бывают полезны при неэффективности первоначального курса лечения и при развитии побочных эффектов.
Как правило, нокардии чувствительны к сульфаниламидам , миноциклину , амикацину , цефотаксиму , цефтизоксиму , цефтриаксону , имипенему/циластатину и устойчивы к ампициллину и эритромицину . Большинство штаммов Nocardia farcinica устойчивы к цефалоспоринам , а пятая часть - к имипенему/циластатину . Штаммы Nocardia pseudobrasiliensis нередко бывают устойчивы к миноциклину и амоксициллину/клавуланату , однако чувствительны к ципрофлоксацину и кларитромицину .
Лучшим из препаратов резерва считается миноциклин , который активен в отношении всех видов нокардий. Его назначают внутрь в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки. Другие тетрациклины , как правило, неэффективны. Если возбудитель - Nocardia nova , назначают эритромицин (500-750 мг внутрь 4 раза в сутки) или ампициллин (1 г внутрь 4 раза в сутки) либо их комбинацию. Другие виды Nocardia обычно устойчивы к этим препаратам. Можно ипользовать амоксициллин/клавуланат (500/125 мг внутрь 3 раза в сутки), но не против Nocardia nova (у этого вида препарат индуцирует синтез бета-лактамаз ). Сообщалось об эффективности офлоксацина (400 мг внутрь 2 раза в сутки) и кларитромицина (500 мг внутрь 2 раза в сутки).
Среди лекарственных средств для парентерального введения наиболее эффективен амикацин (5-7,5 мг/кг в/в или в/м 2 раза в сутки). При длительном лечении, почечной недостаточности и у пожилых больных следят за сывороточной концентрацией препарата. Новые бета-лактамные антибиотики , в том числе цефотаксим , цефтизоксим , цефтриаксон и имипенем/циластатин , активны в отношении всех видов возбудителя за исключением Nocardia farcinica .
Нередко используют комбинацию из двух и более антимикробных средств, куда обычно входят сульфаниламид или миноциклин . Насколько такой подход эффективнее по сравнению с монотерапией, пока не установлено, однако риск побочных эффектов при нем возрастает. Нокардиоз не служит показанием для отмены иммуносупрессивной терапии .
При абсцессе головного мозга часто прибегают к хирургическому лечению - отсасыванию гноя, дренированию или удалению абсцесса. Показаниями служат неясность диагноза, крупные размеры и доступность абсцесса, неэффективность антимикробной терапии. Небольшие, а также расположенные в труднодоступных или жизненно важных областях мозга абсцессы лечат консервативно. В этих случаях состояние улучшается примерно через 1-2 нед, однако сам абсцесс рассасывается намного дольше. Поэтому обязательно проводят повторные КТ или МРТ головы.
Актиномицетому обычно лечат консервативно. При глубоком или распространенном поражении может потребоваться дренирование очага инфекции или иссечение пораженных тканей, что позволяет ускорить заживление. Объем операции должен быть минимальным.
В связи со склонностью нокардиоза к рецидивированию курс антимикробной терапии должен быть длительным. При нормальном иммунитете лечение легочного и диссеминированного нокардиоза (без поражения ЦНС) длится 6-12 нед после исчезновения клинических проявлений, а при поражении головного мозга - до 1 года. В случае когда все очаги в головном мозге удалены, возможно сокращение курса лечения до 6 мес. При ослабленном иммунитете легочный и диссеминированный нокардиоз лечат в течение 1 года, а некоторым ВИЧ-инфицированным требуется пожизненное лечение. В очень тяжелых случаях и при низкой эффективности антимикробной терапии сроки лечения еще более увеличивают. Особенно упорно нокардиоз протекает у лиц, страдающих хронической гранулематозной болезнью .
При флегмоне и лимфангиите антимикробную терапию проводят в течение 2 мес, если инфекция захватывает только мягкие ткани, и в течение 4 мес, если поражена кость. В тяжелых случаях, а также при ослабленном иммунитете курс лечения продлевают.
При актиномицетоме антимикробную терапию продолжают 6-12 мес.
При кератите сначала назначают сульфаниламиды - внутрь и местно.
После исчезновения симптомов продолжают прием препарата внутрь на протяжении 2-4 мес.
