Пневмококковая инфекция: антибиотикотерапия
Чувствительность возбудителя к антибиотикам. Основное средство борьбы с тяжелой пневмококковой инфекцией - бета-лактамные антибиотики . Они блокируют ферменты, осуществляющие синтез клеточной стенки бактерий (эндо-, транс- и карбоксипептидазы), образуя с ними ковалентные связи. Эти ферменты были впервые выявлены с помощью меченого бензилпенициллина и потому названы пенициллинсвязывающими белками .
В 60-х гг. практически все выделенные от больных штаммы Streptococcus pneumoniae были чувствительны к бензилпенициллину ( МПК бензилпенициллина не превышала для них 0,06 мкг/мл). Однако, на протяжении последних лет в Европе и в США неуклонно повышается процент штаммов, в той или иной степени устойчивых к бензилпенициллину; многие из них одновременно устойчивы и к другим антибиотикам ( табл. 141.3 ). Устойчивость появляется в результате спонтанных мутаций или приобретения бактерией нового генетического материала, ведущих к уменьшению сродства пенициллинсвязывающих белков к бензилпенициллину. Приобретая новые гены, бактерии становятся устойчивыми и к другим антибиотикам.
Распространение в США устойчивых штаммов Streptococcus pneumoniae обусловлено не только мутациями с последующим естественным отбором, что наблюдается в широко использующих антибиотики лечебно-профилактических учреждениях, но и завозом таких штаммов из стран, где антибиотики отпускаются без рецепта врача.
Поскольку пневмококки всегда были чувствительны почти ко всем антибиотикам, до последнего времени определение их чувствительности in vitro не практиковалось. Сейчас положение изменилось. В 1995 г. 15-20% штаммов Streptococcus pneumoniae , выделенных в США, были умеренно устойчивы ( МПК от 0,1 до 1,0 мкг/мл) и 2-5% - устойчивы ( МПК больше или равно 2 мкг/мл) к бензилпенициллину. Определенная доля умеренно устойчивых к бензилпенициллину штаммов была также устойчива к эритромицину , новым макролидам , тетрациклинам , триметоприму/сульфаметоксазолу и клиндамицину ( табл. 141.3 ). Среди устойчивых к бензилпенициллину штаммов устойчивость к другим антибиотикам распространена значительно шире; здесь встречаются штаммы, устойчивые даже к цефалоспоринам второго поколения и некоторым цефалоспоринам третьего поколения. К счастью, большинство штаммов Streptococcus pneumoniae все-таки чувствительны к цефотаксиму , цефтриаксону и имипенему/циластатину . Ципрофлоксацин менее активен в отношении Streptococcus pneumoniae , чем другие антибиотики, поэтому большинство специалистов считают нецелесообразным лечить пневмококковую инфекцию ципрофлоксацином или офлоксацином (выбор препаратов, которыми можно заменить бензилпенициллин, достаточно велик). Однако некоторые новые фторхинолоны in vitro оказались более активными, чем ципрофлоксацин . Почти все штаммы Streptococcus pneumoniae остаются чувствительными к ванкомицину , хотя существует опасность переноса устойчивости к нему от энтерококков и других грамположительных бактерий посредством подвижных генетических элементов.
Необходимо иметь в виду, что ситуация может измениться в любой момент.
