Трансплантация легких: инфекционные осложнения
Инфекция - второе по частоте осложнение трансплантации легких (после реакции отторжения) и основная причина смерти в постгрансплантационном периоде. От инфекционных осложнений умирает каждый третий реципиент как в первые 3 мес после трансплантации, так и позже.
Трансплантация легких осложняется инфекцией гораздо чаще, чем трансплантация других внутренних органов. Из-за утраты кашлевого рефлекса и нарушения местных защитных механизмов, в первую очередь восходящего тока слизи, трансплантат особенно подвержен инфицированию. Кроме того, донорские легкие обычно попадают к реципиенту уже обсемененными различными микроорганизмами.
Как показали исследования, инфекционные осложнения, требующие лечения, наблюдаются не менее чем у 60% реципиентов легких. В большинстве случаев это бактериальные или вирусные пневмонии и бронхиты , хотя в последнее время все чаще встречаются грибковые инфекции , особенно вызванные Aspergillus spp. Основные возбудители среди бактерий - стафилококки и грамотрицательные палочки . Серьезную опасность представляет цитомегаловирусная пневмония ; ее риск чрезвычайно высок у серонегативных реципиентов, получивших легкие от серопозитивных доноров.
Благодаря внедрению медикаментозной профилактики и накоплению опыта в области трансплантологии удалось значительно снизить частоту вирусных и бактериальных инфекций, а также пневмоцистной пневмонии . Сейчас во многих центрах проводят также медикаментозную профилактику грибковых инфекций , поскольку они сопровождаются высокой летальностью.
Риск инфекционных осложнений наиболее высок в первые 3 мес после трансплантации, а также в более поздние сроки, если развивается облитерирующий бронхиолит . В раннем посттрансплантационном периоде инфекцию бывает трудно отличить от реакции отторжения. Для дифференциальной диагностики обычно требуется бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией легкого и посевом полученного материала. Облитерирующий бронхиолит сопряжен с высоким риском бактериальных инфекций. У больных нередко развиваются бронхоэктазы , дыхательные пути заселяются Pseudomonas spp. , которые становятся причиной повторных бронхитов и пневмоний .
Ранние инфекционные осложнения. Подверженность реципиентов легких пневмонии объясняется сочетанием ишемии легких и повреждения слизистой бронхов с денервацией и отсутствием лимфооттока. По данным одного исследования, частота пневмонии составляет 66%. Профилактическое назначение в первые 3-4 сут после трансплантации высоких доз антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту пневмонии. В самый опасный период (то есть в течение первых двух недель) возбудителями пневмонии служат грамотрицательные бактерии - энтеробактерии и Pseudomonas spp. Реже встречаются пневмонии, вызванные Candida spp. (очевидно, вследствие обсеменения трансплантата), Aspergillus spp. и Cryptococcus spp.
Медиастинит после трансплантации легких встречается даже чаще, чем после трансплантации сердца . В первые 2 нед его, как правило, вызывают Staphylococcus spp. , Mycoplasma hominis и Candida albicans . Между 2-й неделей и 3-м месяцем посте трансплантации наблюдается цитомегаловирусный медиастинит (в ряде случаев обусловленный передачей вируса с трансплантатом). В случаях, когда либо донор, либо реципиент были серопозитивны, цитомегаловирусная инфекция наблюдается у 75-100% больных. При этом первичная инфекция проявляется позже, чем реактивация цитомегаловируса.
После трансплантации легких или трансплантации комплекса сердце-легкие цитомегаловирусная инфекция протекает наиболее тяжело. Связано ли это с несоответствием между антигенпредставляющими клетками донорских легких и Т-лимфоцитами реципиента либо с другими, неиммунными, механизмами, неизвестно.
Более чем в половине случаев у реципиентов легких цитомегаловирусная инфекция проявляется пневмонией . Ситуация осложняется тем, что рентгенологически цитомегаловирусная пневмония почти неотличима от реакции отторжения .
Помимо пневмонии у реципиентов легких цитомегаловирус вызывает облитерирующий бронхиолит .
Лечат цитомегаловирусную инфекцию ганцикловиром . Профилактический прием ацикловира позволяет не только снизить риск цитомегаловирусной инфекции, но и предупредить пневмонию, вызванную вирусом простого герпеса .
Поздние инфекционные осложнения. После трансплантации легких или трансплантации комплекса сердце-легкие очень часто развивается пневмоцистная пневмония , иногда вялотекущая. Ее профилактика в той или иной форме показана при трансплантации любого органа ( табл. 136.4 ). Для тех больных, которым не усиливают иммуносупрессивную терапию, достаточно профилактического приема триметоприма/сульфаметоксазола в течение 12 мес.
Как и у реципиентов других органов, у реципиентов легких наблюдается лимфопролиферативный синдром , вызванный вирусом Эпштейна-Барр . Пролиферация В-лимфоцитов в легких после трансплантации легких встречается чаще, чем после трансплантации любого другого органа. Вирус, по-видимому, передается с трансплантатом. Уменьшение дозы циклоспорина в некоторых случаях приводит к ремиссии, однако смертельные исходы нередки. Профилактическое применение ацикловира или ганцикловира отчасти препятствует размножению вируса в организме реципиента и позволяет снизить частоту лимфопролиферативного синдрома.
