СПИД: лечение: общие сведения
На данный момент нет технологий, которые позволили бы полностью уничтожить в организме инфицированные ВИЧ клетки, но уже появился целый арсенал средств, которые успешно держат вирус "в узде". Существенной преградой внедрения современной антиВИЧ-терапии является высокая стоимость комбинации из нескольких лекарств, достигающая 20 тыс. долларов США в год при перспективе пожизненного применения. Кроме того, в связи с высокой выживаемостью лиц, получающих интенсивную терапию, возникает другая проблема: благодаря этому число зараженных постоянно возрастает за счет новых случаев инфицирования, а, следовательно, возрастают и суммарные затраты на лечение.
Для борьбы с большинством вирусных инфекций медики используют средства, которые иногда не влияют непосредственно на возбудителя, а лишь помогают иммунной системе. К таким препаратам относятся как иммуномодуляторы, так и вакцины.
Репликацию вируса можно остановить на разных стадиях его жизненного цикла. Существуют противовирусные препараты, которые блокируют прикрепление вируса к клеточной мембране, обратную транскрипцию ДНК с вирусной РНК, сборку вирусных РНК и белков ( табл. 19.4 ).
Зидовудин - первый ингибитор обратной транскриптазы, одобренный для применения при ВИЧ-инфекции. Сначала этот препарат назначался в высоких дозах (более 1 г/сут внутрь или в/в), что приводило к yгнетению кроветворения, развитию нейтропении и тяжелой анемии . В настоящее время зидовудин назначается в дозе 400-600 мг/сут внутрь или в/в, это не снижает его терапевтическое действие, но уменьшает риск побочного ( табл. 19.5 ). FDA одобрены и другие ингибиторы обратной транскриптазы: диданозин , зальцитабин , ставудин , ламивудин и трифлуридин .
Зидовудин . Единого мнения об оптимальных сроках начала лечения зидовудином нет. В настоящее время этот препарат назначают всем ВИЧ-инфицированным, у которых число лимфоцитов CD4 в крови ниже 500 (мкл в степени -1) независимо от наличия симптомов, и всем больным СПИДом. Многочисленные исследования показали, что применение зидовудина замедляет развитие СПИДа у ВИЧ-инфицированных и позволяет продлить жизнь больным СПИДом. Основные побочные эффекты зидовудина - анемия и нейтропения - обычно обратимы. Длительное лечение зидовудином может привести к миопатии , для которой характерны слабость проксимальных мышц и повышение активности креатинфосфокиназы. При длительном применении противовирусный эффект зидовудина нередко снижается. Однако клиническое значение устойчивости ВИЧ к препарату пока не установлено, поскольку снижение эффективности зидовудина приводит к резкому ухудшению состояния далеко не у всех больных. Устойчивость ВИЧ к зидовудину развивается в течение 6-8 мес лечения этим препаратом.
При появлении устойчивости к зидовудину обычно эффективны диданозин и зальцитабин . Другие азидонуклеозиды , например экспериментальный препарат азидоуридин , неэффективны. Зарегистрирован случай заражения устойчивым к зидовудину штаммом ВИЧ.
Диданозин - второй препарат, одобренный FDAдля лечения ВИЧ-инфекции. При попадании в клетку диданозин, как и зидовудин , фосфорилируется, превращаясь в активную форму. Поскольку в кислой среде диданозин теряет активность, препарат выпускают в виде таблеток для разжевывания или порошка, содержащего щелочной буфер. Назначая диданозин, необходимо учитывать, что буфер, входящий в состав препарата, тормозит всасывание других лекарственных средств, часто применяемых при ВИЧ-инфекции, например кетоконазола и дапсона . Лечение диданозином иногда осложняется острым панкреатитом , особенно у больных панкреатитом в анамнезе, часто наблюдается периферическая нейропатия . Диданозин назначают при непереносимости или неэффективности зидовудина. Показано, что диданозин тормозит прогрессирование заболевания у больных, ранее лечившихся зидовудином. Эти наблюдения подтверждают предположение о том, что смена противовирусных препаратов повышает эффективность лечения ретровирусной инфекции .
Зальцитабин применяется при непереносимости или неэффективность зидовудина . Однако продолжительность жизни при лечении зальцитабином меньше, чем при лечении зидовудином. Среди побочных действий зальцитабина следует отметить стоматит и периферическую нейропатию .
Другие ингибиторы обратной транскриптазы. Относительно недавно одобрены к применению ставудин , ламивудин и трифлуридин , на стадии исследования находятся азидовудоуридин и другие производные нуклеозидов. Проведены клинические испытания ингибритов обратной транскриптазы, которые не относятся к производным нуклеозидов. Однако лечение только этим ингибиторами или их комбинацией с зидовудином приводит к быстрому появлению устойчивых штамов ВИЧ. Возможно, этого позволит избежать применение препаратов в более высоких дозах.
Новые подходы к лечению ВИЧ - инфекции основаны на применении интерферонов , ингибиторов протез и ингибитора белка TAT (белок трансактивации, участвует в репликации вируса).
