Гломерулонефрит у собак: лечение
Генерация иммунных комплексов зависит от присутствия антител , следовательно, основные усилия при лечении болезней клубочков должны быть направлены на идентификацию и коррекцию основных болезненных процессов ( табл. 1(cat5) ).
Примерами излечимых болезней, связанных с гломерулонефритом, являются гингивит , бактериальная пиодермия , дирофиляриоз , эрлихиоз , боррелиоз и системная красная волчанка . В большинстве случаях источник антигенов и основное заболевание невозможно идентифицировать, либо даже выявленные болезни оказываются неизлечимыми. Следовательно, вторым шагом терапии является использование иммуносупрессивных препаратов . В целях предотвращения выработки иммуноглобулинов В-клетками или для изменения функций Т-хелперов или Т-супрессоров применяют кортикостероиды , азатиоприн , циклофосфамид и циклоспорин . К сожалению, почти все рекомендации по применению иммуносупрессивных препаратов пришли из медицинской литературы, пока нет подтвержденных клинических испытаний по применению иммуносупрессивных препаратов для собак с гломерулонефритом. Связь между гиперадренокортицизмом (и продолжительным применением кортикостероидов ), гломерулонефритом и тромбоэмболией у собак, так же как и отсутствие устойчивой реакции на лечение гломерулонефрита кортикостероидами, диктует осторожное использование этих препаратов для собак с гломерулоронефритом. Исключение составляют заболевания, поддающиеся лечению кортикостероидами, такие как СКВ .
При использовании иммуносупрессивных препаратов для оценки лечения 1 раз в месяц нужно определять соотношение белок-креатинин в моче. Если при лечении величина протеинурии увеличивается, иммуносупрессивное лечение отменяют или заменяют.
Третьим направлением в лечении гломерулонефрита является снижение реакции клубочков на иммунные комплексы. Есть доказательства, что тромбоциты и тромбоксаны вовлечены в патогенез гломерулонефрита. В нескольких экспериментальных исследованиях была получена положительная реакция на лечение аспирином . Низкие дозы аспирина (0,5-5 мг/кг п/о 1-2 раза в день для собак и каждые 48 часов для кошек) селективно ингибируют производство тромбоксана тромбоцитами под действием циклооксигеназы и оказывают меньшее действие на образование простациклина эндотелиальными клетками . Специфические ингибиторы синтеза тромбоксанов уменьшали симптомы как естественного, так и экспериментального гломерулонефрита, что выражалось в снижении протеинурии, уменьшении пролиферации и инфильтрации клубочковых клеток, снижении отложения фибрина и сохранении скорости клубочковой фильтрации. Ингибиторы синтеза тромбоксанов появятся на рынке США для лечения болезни коронарной артерии у людей и смогут применяться для лечения гломерулонефрита у собак.
В дополнение к противотромбоцитарной терапии лечение поражения клубочков почек аналогами простогландина или пищевыми добавками омега-3 полиненасыщенных жирных кислот будет усиливать активность простациклина и снижать выработку тромбоксанов и лейкотриенов , что было подтверждено в экспериментальных исследованиях. Однако для точных рекомендаций нужны дополнительные исследования в этой области.
Было продемонстрировано, что эналаприл уменьшал протеинурию, улучшал почечную функцию и увеличивал продолжительность жизни кобелей самоедов с наследственным нефритом . Эта основная болезнь клубочков приводит к почечной недостаточности и смерти собак, еще не достигших года. У собак с односторонней нефрэктомией и экспериментальным сахарным диабетом другой иАПФ лизиноприл снижал транскапиллярное гидравлическое давление в клубочках и гипертрофию клубочковых клеток, так же как и протеинурию. Лечение иАПФ снижает протеинурию и сохраняет почечную функцию при клубочковой болезни путем включения нескольких механизмов в дополнение к уменьшению внутриклубочковой гипертензии и клеточной пролиферации. У крыс назначение эналаприла уменьшало потерю клубочками гепарансульфата , что обычно наблюдается при заболеваниях клубочков. Гепарин-сульфат является гликозаминогликан-протеогликаном, создающим отрицательный заряд на стенках клубочковых капилляров, который в свою очередь мешает фильтрации отрицательно заряженных белков, таких как альбумины . Считается, что у людей иАПФ снижают протеинурию благодаря уменьшению пор в эндотелиальных клетках клубочковых капилляров. Уменьшение одной только протеинурии уже оказывает положительный эффект на функцию почек, поскольку протеинурия коррелирует со снижением почечной функции у людей. Также антипротеинурический и защитный эффект иАПФ может быть связан с улучшением метаболизма липопротеинов . Отложение липидов в клубочковой мезангии может способствовать протеинурии и гломерулосклерозу. У людей с нефротической протеинурией иАПФ не только уменьшают протеинурию, но и снижают плазменную концентрацию липопротеинов низкой плотности - холестерина и триглицеридов . Предпринимаются клинические исследования действия эналаприла на собаках с естественно возникшим гломерулонефритом.
Поддерживающее лечение очень важно для собак с гломерулонефритом и должно быть направлено на снижение системной гипертензии , отеков и тенденции к тромбоэмболии . Настоятельно рекомендуются бессолевая диета и вазодилататоры . Может потребоваться эналаприл против задержки натрия и развития системной гипертензии. Диета с низким содержанием белка улучшает действие иАПФ и рекомендуется для снижения клубочковой гиперфильтрации и неиммунологического прогрессирования поражения клубочков. Не рекомендуется возмещать потери белка с мочой использованием пищевых добавок белков, потому что это может усилить протеинурию.
Для определения пациентов на антикоагуляционную терапию необходимо измерение концентраций антитромбина III и фибриногена . Терапия требуется собакам с концентрацией антитромбина III, составляющей 70% от нормальной, и концентрацией фибриногена 300 мг/дл. При этой терапии используют антитромбоцитарные препараты , гепарин и кумадин . Поскольку у многих пациентов с нефропатией с потерей белка наблюдается явный дефицит антитромбина III, для них кумадин может быть более эффективен, чем гепарин, для снижения гиперкоагуляции. Варфарин очень активно связывает белки, поэтому его доза подбирается индивидуально. Рекомендуют начинать с 0,1 мг/фунт (фунт - 373 г) п/о 1 раз в день. Измеряют протромбиновое время и в соответствии с ним меняют дозу варфарина. Можно назначить низкие дозы аспирина , такое лечение не требует мониторинга и является, по мнению автора, основным лечением гиперкоагуляции. Поскольку накопление фибрина внутри клубочков может быть следствием гломерулонефрита, антикоагуляционное лечение может служить сразу двум целям.
При начале любого лечения необходим мониторинг соотношения белок-креатинин в моче. Например, иммуносупрессивное лечение может изменить соотношение антиген-антитело и усилить поражение клубочков и протеинурию. В этом случае лечение изменяют или отменяют. Также у животных с гломерулонефритом нужно измерять сывороточные концентрации креатинина и азота мочевины крови. У некоторых собак, зависящих от объема жидкости, лечение иАПФ может привести к снижению экскреторной функции почек, что является обратимым при прекращении лечения. Хотя классическая протеинурия наблюдается перед началом азотемии , гломерулонефрит может привести к хронической почечной недостаточности . При развитии почечной недостаточности клубочковая фильтрация снижается и, следовательно, снижается протеинурия.
