Острая почечная недостаточность преренального происхождения
Снижение почечного кровотока - причина 40-80% всех случаев ОПН. При правильном лечении преренальная ОПН обратима. Причиной преренальной ОПН может стать любое состояние, приводящее к снижению эффективного ОЦК :
- потеря жидкости ( кровотечение , ожог , понос , прием диуретиков ),
- выход жидкости в третье пространство ( панкреатит , перитонит , рабдомиолиз ),
- снижение сосудистого тонуса ( септический шок , сосудорасширяющие лекарственные средства ).
Другие причины - снижение насосной функции сердца ( кардиогенный шок ) и спазм почечных сосудов ( НПВС , гепаторенальный синдром ).
При снижении эффективного ОЦК снижается среднее АД, в ответ на это включается ряд нервных и эндокринных компенсаторных механизмов: повышается симпатический тонус, активируется ренин-ангиотензиновая система , происходит выброс АДГ .
Клубочковая фильтрация поддерживается и местными механизмами: приносящие артериолы расширяются под действием простагландинов , а выносящие сужаются под действием ангиотензина II . Однако когда среднее АД становится ниже 80 мм рт. ст., СКФ резко падает. НПВС блокируют синтез простагландинов, при этом падение СКФ происходит и при менее выраженной артериальной гипотонии. Таким же действием обладают и ингибиторы АПФ , которые снижают тонус выносящих артериол, а следовательно, и фильтрационное давление. У больных, получающих НПВС или ингибиторы АПФ, уменьшение ОЦК быстро приводит к ОПН. При стенозе почечных артерий клубочковая фильтрация обеспечивается за счет сужения выносящих артериол, в таких случаях особенно опасны ингибиторы АПФ .
Длительное снижение почечного кровотока приводит к острому канальцевому некрозу , то есть к переходу преренальной ОПН в ренальную .
Преренальную ОПН можно отличить от острого канальцевого некроза по электролитному составу и осадку мочи. При преренальной ОПН канальцы сохранны, они усиленно реабсорбируют воду и натрий, поэтому осмолярность мочи высокая (более 500 мосм/л), концентрация натрия в ней низкая (менее 20 ммоль/л), экскретируемая фракция натрия менее 1%, соотношение уровней креатинина в моче и плазме более 40 ( табл. 47.1 ). Мочевой осадок при преренальной ОПН не изменен (иногда содержит гиалиновые цилиндры и зернистые цилиндры), а при остром канальцевом некрозе содержит множество разрушенных клеток и грязно-коричневых зернистых цилиндров.
Почечная недостаточность преренального происхождения .
