Иммунодефициты первичные: основные лабораторные исследования
Тяжелые иммунодефициты можно выявить с помощью простых лабораторных исследований. Если данные анамнеза и физикального исследования указывают на иммунодефицит, они позволяют подтвердить диагноз. Если диагноз остается неясным, проводят дополнительные исследования.
Лабораторные исследования, применяемые для диагностики иммунодефицитов, перечислены в табл.18.6 .
Общий анализ крови позволяет выявить анемию , лейкопению или тромбоцитопению . Общее число нейтрофилов в норме должно быть не менее 1800 мкл-1, лимфоцитов - 1000 мкл-1, у детей младше 2 лет число лимфоцитов в норме должно быть не менее 2800 мкл-1.
Поскольку Т-лимфоциты составляют около 75% всех лимфоцитов крови, лимфопения почти всегда свидетельствует о снижении числа Т-лимфоцитов. Нейтропения и лимфопения могут быть вторичными, например при инфекциях , аутоиммунных заболеваниях , применении некоторых лекарственных средств, особенно иммунодепрессантов . При выявлении нейтропении или лимфопении общий анализ крови повторяют.
У больных с недостаточностью клеточного иммунитета часто наблюдается эозинофилия . Нарушение адгезии лейкоцитов сопровождается стойким лейкоцитозом . Для синдрома Вискотта-Олдрича характерно уменьшение числа и размера тромбоцитов. При некоторых иммунодефицитах, например синдроме гиперпродукции IgM и тяжелом комбинированном иммунодефиците , наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения .
Количественное определение IgG, IgM и IgA проводят методами простой радиальной иммунодиффузии. Результаты оценивают с учетом возрастных норм. Нормальным считается уровень иммуноглобулинов, находящийся в пределах 2 стандартных отклонений от среднего значения для данного возраста. При снижении уровня иммуноглобулинов более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы ставят диагноз гипогаммаглобулинемии .
Определение общего уровня IgE в сыворотке с помощью радиоиммунного или твердофазного иммуноферментного анализов позволяет отличить аллергическое заболевание от иммунодефицита. Однако уровень IgE может быть повышен и при иммунодефицитах, особенно при недостаточности клеточного иммунитета . Значительное повышение уровня характерно для гельминтозов и бронхолегочного аспергиллеза . При оценке полученных результатов учитывают метод определения общего уровня IgE и возраст больного.
Определение изогемагглютининов позволяет оценить уровень IgM в сыворотке. Это простое исследование проводится почти во всех клинических лабораториях. В норме у большинства детей старше 6 мес титр антител к эритроцитарному антигену A превышает 1:8, к антигену В - 1:4 (исключение составляют лица с группой крови AВ). У детей старше 18 мес титр антител к эритроцитарному антигену A обычно превышает 1:16, к антигену В - 1:8. Оценка результатов исследования затруднена, если в течение месяца до исследования назначались иммуноглобулины. У детей младше 6 мес в сыворотке обычно присутствуют материнские антитела к эритроцитарным антигенам, относящиеся к IgG, что также затрудняет оценку результатов.
У детей обязательно определяют уровень хлора в поте и оценивают экзокринную функцию поджелудочной железы. Это особенно необходимо при рецидивирующих инфекциях дыхательных путей , синдроме нарушенного всасывания и задержке развития . В норме уровень хлора в поте не превышает 60 мэкв/л. Поскольку у детей сложно получить содержимое двенадцатипной кишки, экзокринную функцию поджелудочной железы ориентировочно оценивают по уровню каротина в сыворотке. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы он снижен. В спорных случаях для выявления генетичных дефектов, которые встречаются у 70-75% больных муковисцидозом , проводят анализ ДНК.
При хронических инфекциях определяют СОЭ и проводят микроскопию и посев для выявления возбудителей. При необходимости проводят рентгенологическое исследование. При рентгенографии черепа в боковой проекции можно выявить уменьшение небных и глоточных миндалин, характерное для гипогаммаглобулинемии . Обнаружение тимуса на рентгенограммах грудной клетки у новорожденных ставит под сомнение диагноз недостаточности клеточного иммунитета . Следует помнить, что уменьшение тимуса возможно при тяжелых заболеваниях, поэтому не может служить патогномичным признаком иммунодефицитов.
Оценку клеточного иммунитета проводят с помощью проб, основанных на аллергических реакциях замедленного типа . Антигены для проведения проб подбирают на основании анамнеза. Положительная реакция позволяет исключить тяжелую недостаточность клеточного иммунитета , отрицательная же неинформативна, если отсутствуют анамнестические сведения о контакте с антигенами, использованными для постановки проб. Примерно у 85% здоровых взрослых реакция с одним или несколькими антигенами положительна (диаметр волдыря не превышает 5 мм). У детей положительные реакции с теми же антигенами наблюдается реже, чем у взрослых, с возрастом положительных реакций возрастает. У детей младше 2 лет для кожных проб используют антигены Candina albicans и столбнячный анатоксин. Положительная реакция на антигены Candida albicans наблюдается примерно у 30% грудных детей, не страдающих иммунодефицитом. Как уже отмечалось кандидоз у грудных детей с недостаточностью клеточного иммунитета, наблюдается чаще, чем у здоровых детей того же возраста, однако кожные пробы с антигенами Candida albicans у них обычно отрицательны. Положительная кожная проба со столбячным анатоксином после 2-й иммунизации АДС наблюдается у 67% здоровых детей, после 3-й - у 97%. Положительная реакция при прведении кожных проб позволяет исключить тяжелую недостаточность клеточного иммунитета, тогда как отрицательная реакция не имеет диагностического значения. Дозы антигенов для проведения кожных проб приведены в табл.18.7 . При проведении этого исследования необходимо соблюдать следующие правила:
Во-первых, следует удостовериться в активности антигена, для чего кожную пробу нужно сначала провести у здорового человека, чувствительного к нему.
Во-вторых, необходимо учитывать, что при проведении проб на фоне иммуносупресивной терапии возможны ложноотрицательные результаты.
В-третьих, нужно узнать, контактировал ли больной в прошлом с антигенами, используемыми при постановке проб, и если да, не было ли при этом местных или системных реакций. При тяжелых реакциях в анамнезе кожные пробы с данным антигеном не проводят или проводят с менее концетрированным антигеном.
В-четвертых, кожные пробы проводят следующим образом:
- Для каждой инъекции используют отдельный стерильный туберкулиновый шприц объемом 1 мл и иглу 27G длиной 13 мм.
- В шприц набирают 0.1 мл раствора антигена, удаляют пузырьки воздуха.
- Антиген вводят внутрикожно в предплечье или спину.
- Сразу после введения антигена в месте инъекции должен появиться волдырь диаметром 5-10 мм. Если волдырь не появился, инъекция сделана не внутрикожно, а п/к. В этом случае антиген вводят повторно в другой участок кожи.
- Место инъекции обводят, например шариковой ручкой.
- Результаты оценивают через 24 и 48 ч. Если через 24 ч результат пробы отрицателен, можно вводить более концентрированный раствор антигена.
- Для проведения кожных проб обычно используется коммерческий набор Мультитест CMI, состоящий из 7 антигенов: Candida albicans , Trichophyton spp. , Proteus spp. , столбнячного анатоксина , дифтерийного анатоксина , стрептокиназы и туберкулина . Следует отметить, что оценка результатов исследования с применением этого набора часто бывает затруднена, поскольку при положительной реакции волдырь может быть небольшим (чуть более2мм).
Исследование комплемента не относится к основным лабораторным исследованиям. Однако если в семейном анамнезе есть указания на недостаточность комплемента и аутоиммунные заболевания или клиническая картина заставляет предполагать недостаточность комплемента, это исследование проводят как можно раньше:
- Гемолитическая активность комплемента позволяет оценить функциональную активность компонентов классического пути его активации (C1-C9). Нормальная гемолитическая активность комплемента не исключает недостаточность его отдельных компонентов или нарушение альтернативного пути активации.
- Содержание С3 и С4 в сыворотке определяют методом радиальной иммунодиффузии. Следует подчеркнуть что этот метод не позволяет оценить функциональную активность этих компонентов комплемента.
- Наиболее информативно при диагностике недостаточности комплемента одновременное определение гемолитической активности комплемента и уровней С3 и С4.
При одновременном определении гемолитической активности комплемента и уровней С3 и С4:
- Одновременное снижение уровней С3 и С4 и гемолитической активности комплемента свидетельствует об активации комплемента по классическому пути, например вирусами при остром вирусном гепатите или иммунными комплексами .
- Нормальный уровень С3 при низком уровне С4 и сниженной гемолитической активности комплемента указывает на недостаточность С4. Это наблюдается при наследственном отеке Квинке , малярии , у некоторых больных СКВ .
- Нормальный уровень С4 при низком уровне С3 и сниженной гемолитической активности комплемента наблюдается при врожденной недостаточности С3 , недостаточности ингибитора С3b и активации комплемента по альтернативному пути , например эндотоксинами грамотрицательных бактерий. Уровень С3 также снижен у новорожденных , при обширных ожогах и истощении .
- Нормальное содержание С3 и С4 при сниженной гемолитической активности комплемента указывает на недостаточность других компонентов комплемента. В этом случае прказаны дополнительные лабораторные исследования.
Дополнительные лабораторные исследования. Если результаты основных лабораторных исследований не позволили поставить или подтвердить диагноз, проводят более сложные лабораторные исследования. Поскольку нарушение разных звеньев иммунитета нередко наблюдается одновременно, при выявлении патологии показано полное исследование иммунной системы. Его обычно проводят в специализированных лабораториях. До постановки диагноза лечение не начинают.
