Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия: диагностика
Анамнез. Обследуя больного с гиперкальциемией , нужно учитывать все возможные причины этого состояния ( табл. 47.1 ). Выясняют:
- Как давно появились симптомы гиперкальциемии.
- Не злоупотреблял ли больной молочными продуктами; не принимал ли чрезмерные количества витаминов D и А , карбоната кальция , питьевой соды , диуретиков , лития .
- Нет ли в анамнезе артериальной гипертонии , мочекаменной болезни , язвенной болезни , подагры , панкреатита ; нет ли боли в костях , сердцебиения , похудания .
Если симптомы гиперкальциемии отмечаются в течение года и более, весьма вероятен гиперпаратиреоз ; если же симптомы появляются внезапно и быстро нарастают, причиной скорей всего является злокачественное новообразование.
Физикальное исследование мало что дает для диагностики первичного гиперпаратиреоза, но помогает исключить другие причины гиперкальциемии. У 35% больных выявляют артериальную гипертонию. У 5% больных пальпируются паращитовидные железы и отмечается лентовидная кератопатия . У больных, поступивших с гиперкальциемическим кризом , паращитовидные железы пальпируются в 40% случаев.
Лабораторная диагностика ( табл. 47.2 ). Поскольку гиперкальциемия иногда носит перемежающийся (приступообразный) характер, кровь для исследований берут несколько раз. Обязательно определяют ПТГ, АМК, концентрации фосфата, хлорида, белка, мочевой кислоты и креатинина и активность щелочной фосфатазы в сыворотке; проводят рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи и измеряют концентрацию кальция в моче:
- Низкий уровень фосфата в сыворотке у больного с гиперкальциемией позволяет заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Гипофосфатемия (уровень фосфата меньше 0,8 ммоль/л) встречается у половины больных первичным гиперпаратиреозом; у другой половины уровень фосфата находится на нижней границе нормы (0,8-0,96 ммоль/л). Гипофосфатемия также встречается при тяжелой паранеопластической гиперкальциемии . Повышенный уровень фосфата в сыворотке означает иную, не связанную с патологией паращитовидных желез причину гиперкальциемии.
- При первичном гиперпаратиреозе повышен уровень хлорида в сыворотке: у 40% больных более 107мэкв/л, у остальных - более 102 мэкв/л. ПТГ усиливает канальцевую секрецию бикарбоната , что приводит к гиперхлоремическому ацидозу . Если отношение хлорид/фосфат больше 33, следует заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Для паранеопластической гиперкальциемии , саркоидоза , синдрома Бернетта и гипервитаминоза D характерен метаболический алкалоз .
- У большинства больных первичным гиперпаратиреозом повышен уровень ПТГ в сыворотке. При гиперкальциемии, обусловленной другими причинами, уровень ПТГ снижен (когда измеряют ПТГ1-84 ). При паранеопластической гиперкальциемии, как правило, повышен уровень ПТГ-подобных пептидов , а уровень самого ПТГ в сыворотке снижен. Солидные опухоли крайне редко секретируют ПТГ (за исключением рака паращитовидных желез ).
- У 10% больных первичным гиперпаратиреозом повышена активность щелочной фосфатазы ( признак поражения костей ) При рентгенографии кистей у них обнаруживают субпериостальную резорбцию костной ткани (она особенно заметна на лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца). Если активность щелочной фосфатазы резко повышена, а признаков субпериостальной резорбции нет, нужно искать другую причину гиперкальциемии. Для того чтобы установить источник щелочной фосфатазы, определяют активность 5'-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы (ферменты печени, отсутствующие в костной ткани), а также биохимические показатели функции печени.
- Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (менее 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет.
- СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена.
- Другие исследования: определение нефрогенного цАМФ (разности концентраций цАМФ в моче и плазме), экскреторная урография, пробы с дексаметазоном, биопсия кости, определение уровня 1,25(ОН)2D3. Необходимость в этих исследованиях возникает редко.
