Гипертония артериальная и гипокалиемия
Артериальная гипертония и гипокалиемия рассматриваются здесь не как признаки первичного гиперальдостеронизма , а как проявления других синдромов. Изменения АРП и уровня альдостерона при артериальной гипертонии и гипокалиемии различной этиологии представлены в табл. 12.3 .
Синдром Кушинга . При синдроме Кушинга могут наблюдаться артериальная гипертония и гипокалиемия. При гипофизарном синдроме Кушинга АРП бывает нормальной или повышенной, но уровень альдостерона нормальный. При эктопическом синдроме Кушинга избыток АКТГ приводит к значительному повышению сывороточной концентрации 11-дезоксикортикостерона - слабого минералокортикоида , который синтезируется в пучковой зоне коры. Избыток 11-дезоксикортикостерона вызывает гиперволемию , которая обусловливает снижение АРП и секреции альдостерона. Гиперсекреция 11-дезоксикортикостерона проявляется преходящим синдромом избытка минералокортикоидов . Этот синдром предшествует проявлениям избытка глюкокортикоидов .
Злокачественная артериальная гипертония . При быстро развивающейся или злокачественной артериальной гипертонии очень высокая АРП , обусловленная заболеванием почек , служит причиной повышения уровня альдостерона . Гиперальдостеронизм при злокачественной артериальной гипертонии часто сопровождается гипокалиемией .
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов . Уровень кортизола в сыворотке в 1000 раз превышает уровень альдостерона. При этом кортизол связывается с рецепторами минералокортикоидов в почках так же эффективно, как альдостерон . В норме минералокортикоидные рецепторы "защищены" от кортизола 11бета-гидроксистероиддегидрогеназой . Этот фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов и превращает кортизол в кортизон , не обладающий минералокортикоидной активностью. При недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы из-за связывания избытка кортизола с рецепторами минералокортикоидов развивается синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Наследственная форма синдрома, проявляющаяся тяжелой артериальной гипертонией и гипокалиемией, была впервые обнаружена у детей, а позднее - и у взрослых. Диагноз подтверждается высоким отношением тетрагидрокортизола (метаболит кортизола) к тетрагидрокортизону (метаболит кортизона) в моче. Приобретенная форма синдрома может быть обусловлена избыточным потреблением лакрицы (присутствующая в ней глициризиновая кислота ингибирует 11бета-гидроксистероиддегидрогеназу).
ВГКН , обусловленная недостаточностью 11бета-гидроксилазы или недостаточностью 17альфа-гидроксилазы . Оба дефекта обусловливают снижение продукции кортизола . Это приводит к компенсаторному усилению секреции АКТГ , который стимулирует биосинтез слабых минералокортикоидов ( кортикостерона , 11-гидроксикортикостерона ) в клетках пучковой зоны. Секреторная функция этих клеток контролируется АКТГ, а не ангиотензином II. При недостаточности 11 бета-гидроксилазы артериальная гипертония и гипокалиемия сопровождаются вирилизацией , а при недостаточности 17альфа-гидроксилазы - первичной аменореей у женщин и евнухоидизмом или псевдогермафродитизмом у мужчин (вследствие снижения продукции половых гормонов , характерного для недостаточности этого фермента). Для лечения недостаточности 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы назначают низкие дозы дексаметазона . При недостаточности 17альфа-гидроксилазы к дексаметазону добавляют андрогены или эстрогены .
Синдром Лиддла . Это редкое семейное заболевание, характеризующееся артериальной гипертонией и гипокалиемическим алкалозом без гиперсекреции минералокортикоидов. У большинства больных АРП и уровень альдостерона снижены. Основные метаболические нарушения: повышение реабсорбции натрия и усиление секреции калия в дистальных почечных канальцах. Артериальная гипертония и гипокалиемия уменьшаются при лечении триамтереном (100-ЗООмг/сут внутрь в дробных дозах), влияющим на транспорт натрия и калия в дистальных отделах нефрона . Лечение спиронолактоном неэффективно.
Артериальная гипертония с низкой АРП . Примерно у 30% больных гипертонической болезнью АРП снижена, а уровень альдостерона в сыворотке нормальный. Спонтанная гипокалиемия наблюдается только у очень небольшого числа таких больных.
Реноваскулярная артериальная гипертония ( артериальная гипертония с высокой АРП ). Гиперальдостеронизм и гипокалиемия , обусловленные избыточной секрецией ренина , отмечаются далеко не всегда. У большинства таких больных АРП в периферических сосудах в пределах нормы или слегка повышена. В тяжелых случаях, когда АРП на периферии значительно возрастает, могут наблюдаться гиперальдостеронизм и гипокалиаемия.
Прием минералокортикоидов . Передозировка флудрокортизона (его иногда назначают при ортостатической гипотонии ) или постоянное применение аэрозолей, содержащих флупреднизолон (при хроническом рините ), могут вызывать артериальную гипертонию и гипокалиемию. АРП и уровень альдостерона при этом снижаются.
