Синдром мнимого избытка минералокортикоидов (недостаточность 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы)
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов возникает при недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы - фермента, превращающего кортизол в кортизон.
Этиология. Эта редкая форма артериальной гипертонии с низкой АРП чаще всего выявляется в детском возрасте. Синдром обусловлен недостаточностью 11бета-гидроксистероидцегидрогеназы. Этот микросомальный фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов в клетках-мишенях и представлен двумя изоформами. Одна превращает кортизол в неактивный кортизон , другая превращает кортизон в кортизол. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов нарушена именно инактивация кортизола. Заболевание с равной частотой поражает мужчин и женщин и характеризуется высокой смертностью - до 19%. Наследование врожденной формы синдрома, по-видимому, аутосомно-рецессивное; в одном случае заболевание выявили у двух сибсов.
Диагностика. Основной метод диагностики - определение отношения кортизон/кортизол в сыворотке или отношения тетрагидрокортизон ( метаболит кортизона )/ тетрагидрокортизол ( метаболит кортизола ) в моче. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов оба отношения сильно снижены. Другой диагностический прием - инфузия 11-(3Н)кортизола с последующим определением (3)Н2О в моче. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов продукция (3)Н2О значительно ниже, чем в норме и при артериальной гипертонии , вызванной иными причинами.
Клиническая картина и биохимические признаки синдрома: тяжелая артериальная гипертония , гипокалиемия , гипонатриемия и низкий уровень всех кортикостероидов , в том числе альдостерона . Из-за недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы исчезновение кортизола из сыворотки замедляется. Избыток кортизола тормозит секрецию АКТГ , поэтому признаки синдрома Кушинга у больных отсутствуют. Высокая смертность при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов может быть результатом:
- Злокачественной артериальной гипертонии .
- Острой гипокалиемии .
В некоторых случаях наблюдали почечную недостаточность , обусловленную нефрокальцинозом .
Лечение. Блокада рецепторов минералокортикоидов очень высокими дозами спиронолактона вначале позволяет добиться снижения АД и повышения концентрации калия в сыворотке. Эффект спиронолактона может быть усилен добавлением диуретиков . К сожалению, у многих больных терапевтический эффект спиронолактона и диуретиков постепенно исчезает (из-за снижения чувствительности рецепторов). Важную роль в лечении играет восполнение потерь калия .
Молекулярно-биологические исследования. Считается, что из-за блокады превращения кортизола в кортизон концентрация кортизола вблизи от клеток-мишеней возрастает и связывание кортизола с рецепторами минералокортикоидов усиливается, в силу чего кортизол становится стимулятором минералокортикоидных рецепторов. Установлено, что в бесклеточных системах очищенные рецепторы минералокортикоидов обладают равным сродством к альдостерону и кортизолу . Известно, что карбеноксолон (натриевая соль глициризиновой кислоты-гемисукцината) и лакрица (действующий компонент - глициризиновая кислота ) вызывают приобретенный синдром мнимого избытка минералокортикоидов за счет ингибирования 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы . Эти факты позволили предположить, что избирательность рецепторов минералокортикоидов к альдостерону in vivo определяется именно 11бета-гидроксистероиддегидрогеназой . Выдвинута гипотеза о существовании особого механизма избирательности рецепторов.
