Болезнь Альцгеймера: классификация и клинические и гистопатологические особенности
При БА, как и при большинстве сложных нейродегенеративных заболеваний наблюдается широкая клиническая гетерогенность симптомов. В начале заболевания ухудшение памяти о недавних событиях, встречах, и разговорах принимается за обычную забывчивость, светские навыки и стереотипное поведение могут сохраняться, и при поверхностном общении можно не заметить никаких нарушений. Постепенно когнитивные нарушения начинают ограничивать повседневную активность (ведение финансовых дел, профессиональную деятельность, посещение магазинов и уход за домом), появляется потеря интереса к жизни с прогрессирующим усилением симптомов деменции: деградации интеллекта и памяти вплоть до полной потери способностей к узнаванию, ориентировке в пространстве и времени - больные теряются в новой обстановке и могут заблудиться во время прогулки или вождения автомобиля. Начинают наблюдаться расстройства речи, особенно понимание чужой речи и называние предметов . В некоторых случаях выраженная афазия появляется уже в начале заболевания. Трудности в подборе слов и многоречивость иногда возникают даже у больных с удовлетворительным выполнением специальных речевых тестов. Кроме называния предметов может нарушаться беглость , понимание и повторение речи.
Характерны различные формы апраксии : затруднено одевание , больные не могут самостоятельно есть , не способны решить простейшие головоломки и скопировать геометрические фигуры . Нарушается счет , больные не могут определить время по часам .
Изредка развивается корковая слепота , которую сами больные отрицают. В таких случаях при аутопсии находят грубые изменения в зрительной коре . На поздних стадиях некоторые больные могут самостоятельно передвигаться, но их перемещения по дому сводятся к бесцельному блужданию ; возможна полная утрата когнитивных функций (способности к суждениям и умозаключениям и др.). Часто возникают галлюцинации или бред . Как правило, они просты по содержанию и лишены причудливости. Например, больные необоснованно подозревают супругу или супруга в измене , не узнают старых друзей , принимают посетителя за вора или пугаются своего отражения в зеркале .
Расторможенность и конфликтность могут сменяться апатией и отчужденностью . Может нарушаться цикл сон-бодрствование ; ночью больные блуждают по дому, что еще больше усложняет уход за ними со стороны родственников. Иногда развивается шаркающая походка и генерализованная мышечная ригидность , движения становятся замедленными и неуклюжими , и в целом внешний вид больных напоминает таковой при болезни Паркинсона ; однако быстрый, ритмичный тремор покоя встречается редко.
Для поздней стадии болезни Альцгеймера, как правило (но не всегда), характерны мышечная ригидность , мутизм , недержание мочи , недержание кала ; больные прикованы к постели. Без посторонней помощи они не могут даже поесть, одеться и оправиться. Сухожильные рефлексы могут повышаться , появляются сосательный рефлекс и хоботковый рефлекс . Самопроизвольно или в ответ на раздражители (например, громкие звуки) иногда возникают миоклонические подергивания отдельных мышц или всего тела. Эти симптомы заставляют исключить болезнь Крейтцфельдта-Якоба . В отличие от нее болезнь Альцгеймера характеризуется более затяжным течением. Возможны генерализованные эпилептические припадки .
Некоторые больные не осознают этих нарушений ( анозогнозия ); в других случаях критика остается сохранной, что служит причиной тяжелых переживаний. Причина различий в течении заболевания неизвестна.
В разгар заболевания больные не способны работать, за ними необходим постоянный уход.
Основным гистопатологическим признаком БА является накопление амилоидных сенильных бляшек и внутриклеточных нейрофибриллярных клубков , которое сопровождается массовой гибелью нейронов в ряде структур головного мозга. Сенильные бляшки представляют собой нерастворимые сферические образования диаметром около 0,2 мм ( рис. 1 , А). Амилоидные бляшки часто окружают капилляры и более крупные сосуды и встречаются в основном в коре головного мозга, а также в некоторых других структурах мозга.
Нейрофибриллярные клубки встречаются в нейронах, в виде внутриклеточных конгломератов, состоящих главным образом из аномально фосфорилированного тау-белка - структурного белка микротрубочек (http://w3.ouhsc.edu/pathology/deptlabs/ diagnostic_center_for_alzheimer.htm) ( рис. 1 , Б).
Болезнь Альцгеймера поражает в первую очередь нервные клетки височной доли коры головного мозга и гиппокампа (контролирующих память). Также нарушены следующие отделы мозга:
- лобная доля , отвечающая за принятие решений, индивидуальность, движение, речь;
- теменная доля , контролирующая речь, тактильные, болевые, пространственные и температурные ощущения;
- миндалина (отвечающая за эмоциональный контроль).
Обнаружение нескольких генов БА объясняет клиническую гетерогенность симптомов БА. Будучи этиологически гетерогенным заболеванием, БА характеризуется одним общим патологическим фенотипом - прогрессирующей деменцией, сопровождающейся следующими патоморфологическими признаками [ Selkoe, 1991 ]:
1) внутриклеточным накоплением филаментов , образующих нейрофибриллярные клубки в нейронах;
2) образованием в гиппокампе, неокортексе и других отделах мозга сенильных бляшек , которые состоят из нескольких белков, в том числе, альфа-антихимотрипсина , АPOЕ , бета-амилоида (Абета42) (накопление Абета42 в паренхиме наблюдается при начале развития БА и, по-видимому, инициирует формирование белковых агрегатов [ Hardy, 1997 ; Pollen, 1996 ; Arnold et al, 1997 ].
3) массовой гибелью нейронов, первую очередь в гиппокампе и височных долях коры головного мозга - отделах, ответственных за процессы хранения и активной обработки памяти . Нарушены также следующие отделы мозга: - лобная доля , отвечающая за принятие решений, индивидуальность, движение, речь; - теменная доля , контролирующая речь, тактильные, болевые, пространственные и температурные ощущения; - миндалина (отвечающая за эмоциональный контроль). До сих пор ведутся споры о том, являются ли накопление тау-белков и Абета42 непосредственными причинами, вызывающими гибель нейронов, или, наоборот, последствием такой гибели [ Рогаев, 1999 ]. Общий нейродегенеративный процесс сопровождается, кроме того, снижением активности целого ряда ферментов, в частности, элементов сигнальной трансдукции и нейротрансмиттерных систем: холинацетилтрансферазы , норадреналина , серотониновых рецепторов , никотиновых рецепторов , глютаматных рецепторов и соматостатиновых рецепторов [ Myhrer, 1998 ; Talbot et al, 2000 ; de_la_Monte et al, 2000 ; Gattaz et al, 1996 ], - что, возможно, связано с гибелью соответствующих нейронов [ Nakamura et al, 1984 ]. Выявление первичных молекулярных нарушений при БА является главной и наиболее трудноразрешимой задачей, тем более, что первые гистопатологические изменения при БА могут возникать задолго до появления первых клинических симптомов [ Pollen, 1996 ]. Существуют различные клинические формы и, соответственно, классификации БА. В России принята классификация на основе особенностей клинической манифестации БА [ Gavrilova et al, 1993 ]. За рубежом используют упрощенную схему, согласно которой болезнь Альцгеймера делится на формы с ранним (моложе 65 лет) и поздним (от 65 лет и старше) началом развития [ ВОЗ, 1989].
Средняя продолжительность жизни при болезни Альцгеймера - 8-10 лет, однако может колебаться от 1 до 25 лет. По неизвестным причинам в некоторых случаях заболевание медленно и непрерывно прогрессирует, тогда как в других - характерны длительные периоды стабилизации состояния. Смерть чаще всего наступает от пневмонии, общего истощения, вторичной инфекции или заболеваний сердца. (www.alzforum.org).
Ранняя диагностика болезни Альцгеймера крайне затруднена, т.к. первичные клинические проявления возникают через несколько лет после начала патологических процессов в мозге. Болезнь Альцгеймера необходимо отличать от других форм деменции, и в первую очередь от сосудистых деменций. Точный диагноз болезни Альцгеймера возможен только при гистопатологическом исследовании мозга после смерти (post mortem).
