Бактериальный менингит: антибактериальная терапия
У новорожденных возбудителем в большинстве случаев бывают Escherichia coli , Streptococcus agalactiae и Listeria monocytogenes , поэтому обычно назначают ампициллин с цефалоспорином третьего поколения (обычно цефотаксим , учитывая особенности метаболизма билирубина и большее связывание цефтриаксона с белками у новорожденных). Альтернативная схема - ампициллин с аминогликозидом . У детей в возрасте 4-12 нед помимо названных выше микроорганизмов менингит могут вызывать Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , поэтому выбирают ампициллин в сочетании с цефалоспорином третьего поколения. В возрасте от 3 мес до 6 лет назначают цефалоспорин третьего поколения, иногда в сочетании с ванкомицином . Некоторые рекомендуют для детей этого возраста ампициллин в сочетании с хлорамфениколом или только хлорамфеникол . Цефуроксим противопоказан.
В юношеском возрасте менингит чаще вызывают Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae , поэтому препаратами выбора становятся цефотаксим и цефтриаксон . В возрасте старше 50 лет возрастает распространенность менингита, вызванного аэробными грамотрицательными палочками, а также Listeria monocytogenes , поэтому назначают ампициллин в сочетании с цефалоспорином третьего поколения, иногда добавляя ванкомицин . После нейрохирургических вмешательств, а также у лиц с ликворотводящими шунтами или инородными телами внутри черепа возбудителями менингита бывают стафилококки , коринеформные бактерии и грамотрицательные палочки, в том числе Pseudomonas aeruginosa . В таких случаях выбирают ванкомицин с цефтазидимом .
Как только с помощью бактериологического или иного исследования возбудитель установлен, антибактериальную терапию корректируют с учетом его чувствительности к антибиотикам. При менингите, вызванном Neisseria meningitidis , назначают бензилпенициллин или ампициллин . Лечение пневмококкового менингита осложнено широким распространением пенициллиноустойчивых штаммов. В связи с этим, независимо от возраста, эмпирическая моно терапия пенициллинами не применяется. Более того, прежде чем назначать пенициллины при пневмококковом менингите, определяют устойчивость выделенного штамма возбудителя. Штаммы Streptococcus pneumoniae , для которых МПК бензилпенициллина составляет от 0,1 до 1 мкг/мл, считаются умеренно устойчивыми, а штаммы, для которых МПК превышает 1 мкг/мл, - устойчивыми. В некоторых регионах (например, в Испании, Венгрии и Южной Африке) в 80-х гг. пенициллиноустойчивые штаммы были широко распространены. В США в одном из исследований было показано, что примерно 25% выделенных штаммов были умеренно устойчивы к бензилпенициллину, а 5-7% - устойчивы. Хлорамфеникол в качестве альтернативного средства не применяют, пока чувствительность к нему возбудителя не доказана in vitro. При умеренной пенициллиноустойчивости Streptococcus pneumoniae назначают цефотаксим или цефтриаксон . При устойчивости к пенициллинам и цефалоспоринам третьего поколения применяют следующие схемы: ванкомицин в сочетании с цефалоспорином третьего поколения или рифампицином ; цефалоспорин третьего поколения в сочетании с ампициллином , ванкомицином или рифампицином . Нет данных о преимуществах какой-либо из этих схем. Пока что, видимо, лучше выбирать ванкомицин в сочетании с цефалоспорином третьего поколения. Назначая дексаметазон одновременно с ванкомицином , нужно помнить, что он затрудняет проникновение ванкомицина в ЦНС . Через 24-48 ч после начала антибактериальной терапии повторно исследуют СМЖ , особенно в тех случаях, когда больной получает дексаметазон.
В некоторых странах, например в Испании, встречаются штаммы Neisseria meningitidis с умеренной пенициллиноустойчивостью. Тем не менее в таких случаях стандартная терапия бензилпенициллином бывает эффективной. В США пенициллиноустойчивые штаммы Neisseria meningitidis встречаются очень редко, причем эта тенденция сохраняется на протяжении многих лет. Около 33% выделенных у больных в США штаммов Haemophilus influenzae образуют бета-лактамазу и устойчивы к ампициллину . В США штаммы Haemophilus influenzae , устойчивые к хлорамфениколу , редки, однако в некоторых странах они выделяются из СМЖ более чем в 50% случаев.
У детей Американская академия педиатрии рекомендует применять цефалоспорины третьего поколения. Цефтриаксон предпочтительнее цефуроксима . Цефалоспорины резко изменили прогноз при менингите, вызванном энтеробактериями, - эффективность лечения повысилась до 78-94%. Кроме того, один из цефалоспоринов третьего поколения - цефтазидим - применяется в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами при лечении менингита, вызванного Pseudomonas spp. При менингите, вызванном аэробными грамотрицательными палочками, и неэффективности стандартной антибактериальной терапии интратекально или интравентрикулярно вводят аминогликозиды . Иногда назначают фторхинолоны (например, ципрофлоксацин , пефлоксацин и офлоксацин ). Однако их применяют только у взрослых с менингитом, вызванным полирезистентными грамотрицательными палочками, или при неэффективности стандартной терапии.
Цефалоспорины третьего поколения не эффективны против Listeria monocytogenes , поэтому при эмпирической терапии их часто сочетают с ампициллином . При доказанном листериозном менингите назначают аминогликозид с ампициллином . При аллергии к пенициллинам ампициллин заменяют на триметоприм/сульфаметоксазол . Этот препарат оказывает бактерицидное действие на листерий in vitro.
Если менингит обусловлен Staphylococcus aureus , показаны нафциллин , оксациллин или ванкомицин . Поскольку у лиц с ликворотводящими шунтами самым частым возбудителем менингита бывает Staphylococcus epidermidis , препаратом выбора бывает ванкомицин . При его неэффективности добавляют рифампицин . Часто приходится удалять шунт.
Продолжительность антибактериальной терапии при бактериальном менингите в большей степени основана на традициях, чем на точных данных. В целом, если возбудителем является Neisseria meningitidis , антибиотики назначают в течение 7 сут, если Haemophilus influenzae - 7-10 сут, Streptococcus pneumoniae - 10-14 сут, аэробные грамотрицательные палочки - 3 нед. Однако здесь всегда необходим индивидуальный подход.
