Инфаркт спинного мозга
Спинной мозг кровоснабжается тремя сосудами (передней и двумя задними спинномозговыми артериями ), расположенными вертикально вдоль его поверхности ( рис. 373.6 ). На уровне каждого сегмента спинного мозга от передней спинномозговой артерии отходят парные пенетрирующие ветви, снабжающие передние две трети поперечника спинного мозга. Задние спинномозговые артерии снабжают заднюю его треть; они часто становятся менее выраженными ниже среднегрудного отдела.
Спинномозговые артерии отходят от позвоночных артерий . Ниже к ним подходят корешковые артерии , отходящие от подключичных артерий , межреберных артерий (или самой аорты ), подвздошных артерий и крестцовых артерий и проникающие в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. В период эмбрионального развития корешковые артерии имеются на уровне каждого сегмента спинного мозга, однако к моменту рождения большинство из них подвергаются обратному развитию, так что остается от трех до восьми сосудов. Основные из них проникают в позвоночный канал на уровне сегмента С6, верхнегрудных сегментов и сегментов Th1-L2 ( артерия Адамкевича ). Корешковые артерии , отходящие от аорты , обычно начинаются от ее левой части. В некоторых случаях передняя спинномозговая артерия прерывается, и тогда возрастает роль корешковых артерий в кровоснабжении нижележащих отделов спинного мозга.
Инфаркт встречается в любом отделе спинного мозга. Клиническая картина определяется уровнем поражения и индивидуальными особенностями кровоснабжения, в том числе локализацией зон смежного кровоснабжения и анастомозами. При артериальной гипотонии инфаркт спинного мозга развивается в том участке, который хуже всего кровоснабжается, - чаще всего в сегментах ThЗ-Th4 в зоне смежного кровоснабжения передней и задних спинномозговых артерий . При таких инфарктах остро развиваются парез и спастичность при минимальных расстройствах чувствительности . Неврологические нарушения напоминают таковые при боковом амиотрофическом склерозе .
Острый инфаркт в бассейне передней спинномозговой артерии сопровождается параплегией или тетраплегией , выпадением болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной и проприоцептивной, нарушением функции тазовых органов . Неврологические расстройства возникают остро или нарастают в течение нескольких минут или часов. Часто на уровне инфаркта появляется острая боль в спине по средней линии , порой иррадиирующая. Возможны инфаркты в одном из передних квадрантов спинного мозга. В таких случаях развивается гемиплегия или моноплегия , а также нарушение болевой чувствительности и нарушение температурной чувствительности на противоположной стороне. В остром периоде инфаркта вследствие спинального шока часто развивается арефлексия , которая позже сменяется гиперрефлексией и спастичностью .
Острая боль в спине , сохранность проприоцептивной и вибрационной чувствительности, четкая граница расстройств чувствительности - признаки, позволяющие отличить инфаркт в бассейне передней спинномозговой артерии от сдавления спинного мозга эпидуральным объемным образованием . В последнем случае боль в спине обычно хроническая , нарушаются все виды чувствительности , а уровень расстройств чувствительности бывает нечетким . Исключение составляют случаи, когда эпидуральное объемное образование сдавливает или прорастает переднюю спинномозговую артерию , вызывая инфаркт в бассейне ее кровоснабжения.
Инфаркты в бассейне задних спинномозговых артерий вызывают поражение задних канатиков спинного мозга с выпадением проприоцептивной и вибрационной чувствительности .
Причинами инфаркта спинного мозга могут быть атеросклероз аорты , расслаивающая аневризма аорты ( боль в груди или боль в спине , ослабление пульса на артериях ног ) или артериальная гипотония любой этиологии. Частыми предрасполагающими факторами бывают кардиогенная эмболия , васкулит при коллагенозах и пережатие аорты при операциях по поводу ее аневризмы. Реже инфаркты спинного мозга развиваются при беременности или при острой травме спины и физической нагрузке, сопровождающейся эмболией спинномозговых сосудов фрагментами фиброзного кольца. Механизм такой эмболии не ясен.
Во многих случаях этиологию инфаркта определить не удается. В таких случаях предполагают, что он может быть обусловлен тромбоэмболией корешковых артерий .
МРТ при инфаркте спинного мозга обычно не выявляет изменений, но позволяет исключить другие причины острой миелопатии , прежде всего сдавление спинного мозга эпидуральным объемным образованием и инфекционный миелит . Если на МРТ изменений нет, то показана люмбальная пункция. Кроме того, определяют СОЭ (для исключения васкулита ), проводят реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, исключают заболевания аорты и сердца, а также повышение свертываемости крови.
Лечение направлено на устранение основного заболевания. При подозрении на тромбоэмболию антикоагулянты не назначают, за исключением редко встречающихся преходящих ишемий спинного мозга или инфаркта спинного мозга с постепенным или скачкообразным нарастанием неврологических расстройств.
