Головная боль: общие сведения
Очень важны характер, локализация, длительность головной боли, ее временная динамика, а также те условия, при которых она возникает, усиливается или ослабевает.
Особенности характера головной боли не всегда помогают диагностике. Большинство головных болей - тупые, ноющие, глубокие. Иногда на фоне такой боли возникает боль иного характера, имеющая порой большее диагностическое значение. Поэтому важно расспросить обо всех видах головной боли независимо от их частоты или интенсивности. Частые неспецифические симптомы - пульсирующий характер головной боли и напряжение мышц головы , шеи и плечевого пояса . Раньше считалось, что сжимающая головная боль типична для стресса, тревоги или депрессии, однако это не было подтверждено. Пронизывающая головная боль , часто возникающая одновременно в нескольких точках, - всегда доброкачественная.
Интенсивность головной боли (как и боли любой другой локализации) также редко имеет диагностическое значение. Для больного же, разумеется, самое главное - насколько сильно болит голова. Оценивать интенсивность боли по внешним признакам нужно с большой осторожностью. Каждый реагирует на боль по-разному - одни драматизируют малейшие переживания, другие мужественно переносят самую сильную боль. Гораздо важнее установить, насколько боль препятствует нормальной жизнедеятельности. Реакция на плацебо не показательна - независимо от этиологии заболевания на плацебо реагируют 30% людей. Не доказано, что на плацебо лучше реагируют лица со слабой или психогенной болью. У большинства больных, обратившихся в приемное отделение с необычно сильной головной болью , диагностируется мигрень . Сильная боль также характерна для менингита , субарахноидального кровоизлияния и хортоновской головной боли . Часто полагают, что при опухолях головного мозга головная боль отличается интенсивностью или какими-либо особыми признаками, но на самом деле это не так.
Локализация головной боли иногда помогает диагностике. Если источник боли располагается экстракраниально, то боль довольно четко соответствует его локализации. Например, боль (и резкая болезненность при пальпации) при гигантоклеточном артериите ограничена областью пораженного сосуда. Боль при заболеваниях придаточных пазух носа , заболеваниях зубов , заболеваниях глаз и заболеваниях верхних шейных позвонков не так четко локализована, но все же имеет характерную область распространения. Для патологических очагов в задней черепной ямке характерна боль в затылочной и заднешейной области , а для супратенториальных поражений - в лобно-височной области .
Длительность и временная динамика головной боли - диагностически важные признаки. Например, внезапная резкая головная боль возникает при разрыве аневризмы . Неразорвавшаяся аневризма значительно реже вызывает такую боль. Хортоновская головная боль достигает максимума за 3-5 мин, держится около 45 мин , а затем постепенно ослабевает. Боль при приступе мигрени нарастает в течение нескольких часов , продолжается от нескольких часов до нескольких суток и обычно облегчается после сна . При опухоли головного мозга больной часто просыпается от головной боли .
Головная боль может провоцироваться различными внутренними и внешними факторами. Если головную боль вызывает употребление красного вина , длительное напряжение , запахи , голод , недосыпание , смена погоды или менструация , то вероятнее всего она доброкачественная.
Сочетание приступов головной боли с поносом или урежение или исчезновение головной боли в период беременности , особенно во II и в III триместрах - патогномоничные признаки мигрени . Отсутствие головной боли в течение нескольких минут после пробуждения характерно для хронической доброкачественной головной боли и некоторых других типов головной боли, например для таламической головной боли , но никогда не встречается при головной боли, вызванной воспалением (например, при менингите или гигантоклеточном артериите ).
Часто больные не могут определить провоцирующие факторы и особенности головной боли из-за их непостоянства и изменчивости. Например, головная боль, возникающая после приема красного вина или при голодании, по неясным причинам в следующий раз этими факторами не провоцируется. Больного просят запоминать обстоятельства возникновения головной боли, поскольку эта информация может помочь диагностике и в ряде случаев делает ненужными КТ и МРТ.
Головная боль в сочетании с аменореей или галактореей может быть следствием синдрома поликистозных яичников или пролактиномы . У больных со злокачественными новообразованиями головная боль бывает обусловлена метастазами в головной мозг или диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек.
Если головная боль усиливается при движении глазных яблок , необходимо исключить инфекцию, в частности менингит .
Внезапная головная боль, появляющаяся при наклонах , подъеме тяжестей или кашле , характерна для объемного образования в задней черепной ямке и синдрома Арнольда-Киари .
Головная боль при вставании ( ортостатическая головная боль ) возникает после люмбальной пункции , при субдуральной гематоме и идиопатической внутричерепной гипертензии .
Острая боль в глазнице редко бывает обусловлена заболеванием глаза , если склера не гиперемирована (покраснение глаза - важный офтальмологический симптом). При неврите зрительного нерва боль локализуется в самом глазу или в надглазничной области и усиливается при движении глаз .
Острый синусит можно диагностировать по гнойному отделяемому темно-зеленого цвета из носа .
Диагностика боли в области лица требует другого подхода. Ее частая причина - невралгия тройничного нерва (реже - невралгия языкоглоточного нерва ).
Невралгией называют кратковременные приступы резкой боли, напоминающей удар током. Невралгия (в том числе тройничного и языкоглоточного нервов ) часто бывает обусловлена демиелинизацией нерва.
Боль часто возникает при определенных воздействиях. Однако чаще всего боль в области лица бывает связана с заболеваниями зубов . При этом она провоцируется горячей, холодной или сладкой пищей . Важно, что при заболеваниях зубов холодная пища каждый раз вызывает боль, а для невралгии характерен рефрактерный период, в течение которого повторное раздражение не ведет к приступу. О существовании рефрактерного периода почти всегда можно узнать из расспроса, не прибегая к болезненным пробам.
Во время приема пищи могут наблюдаться и другие характерные проявления, позволяющие установить причину боли в области лица. Боль при невралгии тройничного нерва , синдроме височно-нижнечелюстного сустава или гигантоклеточном артериите ( боль в жевательных мышцах по типу " перемежающейся хромоты ") возникает при жевании. Приступы при невралгии языкоглоточного нерва провоцируются глотанием и вкусовыми раздражителями . Глотание вызывает также боль при лицевой мигрени , поскольку сонная артерия , воспаление которой обусловливает данное заболевание, прилегает к пищеводу.
Встречается также боль в области лица неизвестной этиологии, не похожая ни на невралгию тройничного нерва, ни на лицевую мигрень. Ее называют атипичной лицевой болью .
Неопределенная, разлитая, продолжительная боль характерна для рака носоглотки . По мере разрушения чувствительных волокон тройничного нерва возникает жгучая боль (болезненная анестезия). Такая же боль характерна для шванномы тройничного нерва , менингиомы , сдавливающей тройничный нерв, и поражений варолиева моста (при рассеянном склерозе ) в месте вхождения корешка тройничного нерва.
Снижение чувствительности у больных с болью в области лица может быть симптомом опасного заболевания. Иногда сразу не удается установить причину боли. В этом случае больного наблюдают до появления дополнительных симптомов.
