Метастазы из невыявленного первичного очага: исследования
С помощью электронной микроскопии можно обнаружить межклеточные контакты (например, типичные для раковых клеток десмосомы), секреторные гранулы, премеланосомы, миофибриллы.
Цитогенетическое исследование, к которому сейчас прибегают все чаще, позволяет выявить транслокации и другие хромосомные аномалии ( табл. 101.1 ).
Для поиска генетических нарушений применяют также флюоресцентную гибридизацию in situ - метод, для которого не нужна первичная культура опухолевых клеток.
Некоторые исследования проводятся только на нефиксированных тканях - в частности, определение эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов (при подозрении на рак молочной железы ) и антигенов, которые разрушаются при фиксации (например, поверхностные антигены Т-лимфоцитов ).
В диагностике лимфом используют молекулярно-генетические методы, а именно анализ перестроек генов, кодирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов , антигенраспознающие рецепторы Т-лимфоцитов , белки Всl2 . Для этого из опухолевой ткани выделяют ДНК и проводят ПЦР; можно использовать парафиновые срезы. В других опухолях тоже обнаружены перестройки хромосом и мутации генов, ответственных за рост и дифференцировку клеток, в связи с чем ценность генодиагностики еще более возросла.
Если по данным биопсии метастазы не принадлежат ни одной из чувствительных к химиотерапии опухолей, дополнительные исследования вряд ли принесут реальную пользу больному, поэтому их следует назначать только по конкретным показаниям.
Женщинам с метастазами аденокарцином и низкодифференцированного рака показана маммография, хотя диагностическая ценность этого метода невысока (за исключением больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы).
КТ живота и малого таза позволяет выявить первичную опухоль почти у 35% больных и заметно увеличивает частоту прижизненной диагностики рака поджелудочной железы .
До сих пор идут споры о том, стоит ли всем больным определять в сыворотке уровни опухолевых маркеров: альфа-фетопротеина , бета-субъединицы ХГ , раково-эмбрионального антигена , CA-125 (маркер рака яичников ), простатического специфического антигена . Многие аденокарциномы продуцируют CA-125 , раково-эмбриональный антиген или оба антигена; эти маркеры важны скорее для оценки эффективности лечения, чем для диагностики. Низкодифференцированные опухоли толстой кишки часто не вырабатывают раково-эмбриональный антиген, а у больных аденомой предстательной железы бывает повышенным уровень простатического специфического антигена . Все это снижает диагностическую ценность подобных исследований.
Рентгеноконтрастные исследования (рентгенография верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия, экскреторная урография) у больных с метастазами из невыявленного первичного очага малоинформативны; исключение составляют те случаи, когда налицо признаки поражения ЖКТ или мочевых путей.
Патологоанатомические исследования показывают, что первичные опухоли часто локализуются в легких, желудке, толстой кишке, почках; рак этих органов плохо поддается химиотерапии, поэтому постановка диагноза не сделает лечение более эффективным.
Инвазивные дополнительные исследования показаны лишь в тех случаях, когда есть обоснованные предположения о локализации первичной опухоли. Например, при рентгенологических признаках поражения легкого или средостения оправдано проведение бронхоскопии, чтобы исключить рак легкого .
При сравнительно редко встречающихся метастазах плоскоклеточного рака в паховые лимфоузлы проводят ректоскопию и кольпоскопию, чтобы исключить рак вульвы , рак влагалища , рак шейки матки , рак полового члена и рак заднепроходного канала . Эти опухоли поддаются лечению даже при наличии регионарных метастазов.
Краткий перечень рекомендуемых исследований приведен в табл. 101.2 .
