Метастазы: лечение, общие положения
Независимо от возраста больного необходимо исключить все опухоли, поддающиеся лечению. При плоскоклеточном раке медиана выживаемости (9 мес) больше, чем при аденокарциноме и неклассифицируемых новообразованиях (4-6 мес).
Если результаты исследований дают веские основания предполагать, что у больного лимфома , герминогенная опухоль , саркома , АПУДома , рак молочной железы или рак предстательной железы , следует назначить соответствующее лечение.
При лимфомах и герминогенных опухолях показана полихимиотерапия. При саркомах , раке молочной железы , АПУДомах проводят химиотерапию, которая в данном случае носит паллиативный характер, при раке молочной железы и раке предстательной железы - гормональную терапию.
АПУДомы , особенно анапластические, хорошо поддаются химиотерапии цисплатином , а диагностировать их часто удается с помощью электронной микроскопии.
В тех случаях, когда первичную опухоль удается найти, прогноз несколько лучше. Для остальных больных многофакторный анализ позволил выявить два благоприятных прогностических признака. Это - ограниченность поражения (что особенно касается лимфоузлов) и нейроэндокринная природа опухоли.
На основании клинико-морфологической картины можно выделить отдельные группы больных, для каждой из которых существует своя тактика лечения ( табл. 101.3 ).
Больным, которых нельзя отнести к какой-либо выделенной группе, назначают паллиативное лечение . В некоторых случаях предпочтительнее выжидательная тактика. Например, после удаления одиночного легочного лимфоузла, пораженного метастазом, больного лечат так же, как и при ранних стадиях рака легкого . При боли в костях и неврологических нарушениях показана лучевая терапия.
Метастазы умеренно- и высокодифференцированных аденокарцином встречаются наиболее часто и хуже всего поддаются лечению. Таким больным нередко назначают полихимиотерапию ( фторурацил плюс доксорубицин плюс митомицин ; фторурацил плюс доксорубицин плюс циклофосфамид плюс цисплатин ; ифосфамид плюс карбоплатин плюс этопозид ), однако эффективность этих "универсальных" схем, как правило, значительно ниже 50% и полные ремиссии редки. Кроме того, митомицин может вызвать гемолитико-уремический синдром .
Метастазы низкодифференцированных аденокарцином более чувствительны к химиотерапии. Как показывают отдельные исследования, частота ремиссий выше среди больных с хорошим общим состоянием при поражении только мягких тканей или локализации метастазов выше диафрагмы. Однако не исключено, что эти данные объясняются не эффектом лечения, а особенностями развития опухоли.
При выборе схемы полихимиотерапии следует взвесить все ее положительные и отрицательные (побочные эффекты) последствия. Контролируемые испытания, в которых показываются преимущества той или иной схемы, как правило, грешат малочисленностью больных и недоучетом возможных прогностических факторов.
Больных с метастазами из невыявленного первичного очага с их согласия можно включать в клинические испытания новых видов лечения.
