Поражение дыхательной системы у онкологических больных
Пневмонию у больных с нарушенным иммунитетом иногда бывает трудно диагностировать в связи с резким ослаблением воспалительной реакции . Бактериальная пневмония при нейтропении может протекать без гнойной мокроты или вообще без мокроты, а также без физикальных признаков уплотнения легочной ткани ( влажных хрипов , усиленной бронхофонии ).
При нейтропении и постоянной или рецидивирующей лихорадке проводят рентгенографию грудной клетки. Это помогает определить локализацию очага инфекции, назначить необходимые исследования и выбрать тактику лечения. Обследование больных с поражением легких сопряжено с большими трудностями, так как многие диагностические процедуры невозможны без специальной подготовки (например, инвазивные исследования требуют нормализации уровня тромбоцитов путем переливания тромбоцитарной массы). В большинстве случаев диагноз удается поставить с помощью бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования полученной жидкости. Помимо микроскопии мазка, окрашенного по Граму, проводят посев на обычные среды и среды для Mycoplasma spp. , Chlamydia spp. , Legionella spp. , Nocardia spp. и грибов. Возбудителем пневмонии может оказаться и Pneumocystis carinii , особенно у больных острыми лимфобластными лейкозами и лимфомами , которые не получали профилактического лечения триметопримом / сульфаметоксазолом .
Множественные очаговые тени в легких характерны для грибковых инфекций , в частности для аспергиллеза и мукороза .
Грибы рода Aspergillus вызывают как местные инфекции кожи и дыхательных путей , так и системные инфекции, нередко заканчивающиеся смертью. Для больных с нейтропенией наибольшую опасность представляют не аллергический бронхолегочный аспергиллез и не аспергилломы, которые образуются в уже имеющихся кавернах, а инвазивный легочный аспергиллез. Его возбудителями чаще всегo служат Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus . Из слизистой дыхательных путей эти микроорганизмы проникают в кровеносные сосуды. Рост мицелия в просвете сосуда приводит к тромбозам , геморрагическим инфарктам и эмболиям . Риск аспергиллеза тем выше, чем дольше длится нейтропения.
При длительной нейтропении об угрозе аспергиллеза свидетельствует обсеменение грибами носоглотки . Для инвазивного легочного аспергиллеза характерны боль в груди , лихорадка , кашель , в тяжелых случаях - кровохарканье . На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают ограниченное затемнение или множественные очаговые тени ( табл. 87.5 ).
КТ - более чувствительный метод и лучше подходит для ранней диагностики. На томограммах тени иногда окружены светлым ободком . При рассасывании очагов внутри них образуются серповидные просветления . Этот признак характерен для инвазивного легочного аспергиллеза , но появляется он по мере нормализации числа нейтрофилов.
Помимо поражения легких Aspergillus spp. вызывают синусит , проникая в придаточные пазухи носа через слизистую верхних дыхательных путей. При появлении обесцвеченных участков на слизистой носовых ходов и обесцвеченных участков на слизистой твердого неба необходимо в первую очередь исключить инвазивный аспергиллез. Синусит обычно требует хирургического вмешательства. Лечение большими дозами амфотерицина В эффективно только после нормализации числа нейтрофилов.
Сетчатая перестройка легочного рисунка характерна для вирусных и паразитарных пневмоний . Обнаружив ее на рентгенограмме грудной клетки, целесообразно сразу назначить триметоприм / сульфаметоксазол (против Pneumocystis carinii ) и эритромицин (против Chlamydia spp. , Mycoplasma spp. и Legionella spp. ) и лишь затем решать вопрос о проведении диагностических процедур. Большинство из них инвазивные, но иногда подтвердить диагноз пневмоцистной пневмонии удается при исследовании мазков мокроты, диагноз криптококкоза - определением антигенов Cryptococcus neoformans в сыворотке.
Реципиенты костного мозга часто страдают от цитомегаловирусной инфекции ; у серопозитивных больных диагноз можно подтвердить путем выделения цитомегаловируса из мочи или крови.
Респираторный синцитиальный вирус , вирус гриппа и вирус парагриппа , поражающие у людей с нормальным иммунитетом только верхние дыхательные пути, на фоне иммунодефицита способны вызвать пневмонию с летальным исходом. Для ранней диагностики и выбора лечения проводят назотрахеальную аспирацию.
У онкологических больных поражения легких могут быть обусловлены не только инфекциями, но и осложнениями лучевой и химиотерапии . Токсическое поражение легких чаще всего вызывает блеомицин , реже циклофосфамид , хлорамбуцил , мелфалан , производные нитрозомочевины ( кармустин , ломустин , семустин ), бусульфан , прокарбазин , метотрексат и гидроксимочевина .
Лекарственный и лучевой пневмониты , как и инфекционная пневмония , сопровождаются лихорадкой и изменениями на рентгенограммах грудной клетки ( табл. 87.5 ). Между тем эти состояния требуют совершенно разного лечения (так, лучевой пневмонит легко излечивается глюкокортикоидами ). Поэтому точный диагноз поражения легких у онкологических больных очень важен, и нередко бывает необходима бронхоскопия с биопсией легких. К сожалению, даже это исследование в 30% случаев не позволяет поставить диагноз.
Тамый информативный метод - открытая биопсия легких. Однако в большинстве случаев можно обойтись менее инвазивной процедурой - биопсией под контролем торакоскопии. Если же и она невозможна, антимикробные средства назначают эмпирически: при сетчатой перестройке легочного рисунка - эритромицин и триметоприм / сульфаметоксазол , при множественных очаговых тенях - амфотерицин В .
Следует учесть, что неэффективные или токсичные антимикробные средства могут оказаться еще опаснее, чем биопсия.
