Саркома мягких тканей: лечение
Хирургическое лечение. Саркомы мягких тканей обычно растут вдоль фасциальных футляров, сдавливая окружающие мягкие ткани. В результате образуется псевдокапсула, придающая саркоме обманчивый вид отграниченного образования. На самом деле вылущивание и экономное иссечение таких опухолей в 50-90% случаев приводит к рецидивам. Поэтому в отсутствие метастазов проводят радикальное иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, включая место биопсии.
Дополнение хирургического лечения химио- и лучевой терапией снижает частоту рецидивов и позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом комбинированное лечение по эффективности практически не уступает ампутациям, в связи с чем оно было рекомендовано в 1984 г. Согласительной конференцией Национальных институтов здоровья.
Показаниями к ампутации служат: невозможность иссечения опухоли в пределах здоровых тканей; невозможность проведения лучевой терапии; прорастание опухолью крупных сосудов и нервов, резекция которых приведет к утрате конечностью своей функции.
Частота рецидивов после органосохраняющих операций с адъювантной химио- и лучевой терапией составляет всего 10-15%.
Лучевая терапия.
Дистанционное облучение улучшает результаты органосохраняющих операций. Если лучевую терапию проводят после операции, поле облучения должно охватывать ложе опухоли, а доза - быть достаточно большой, чтобы скомпенсировать пониженную радиочувствительность тканей, обусловленную гипоксией. Если лучевую терапию проводят до операции, можно использовать меньшие поля облучения и более низкие дозы, однако при этом ухудшается заживление операционных ран.
Контактное облучение, когда источник ионизирующего излучения вводят непосредственно в ткань опухоли, по-видимому, столь же эффективно, как и дистанционное, но дешевле и занимает меньше времени. Эффективность интраоперационного облучения пока не изучалась.
Химиотерапия. Адъювантная химиотерапия используется в лечении саркомы Юинга и рабдомиосаркомы . Полихимиотерапевтические схемы на основе доксорубицина продлевают безрецидивный период, но на выживаемость почти не влияют. При остальных саркомах роль адъювантной химиотерапии спорна. Однако анализ литературных данных показывает, что при саркомах высокой степени злокачественности с локализацией на конечностях она дает статистически значимое снижение риска рецидивов и метастазов, а также улучшает прогноз. Поэтому для больных из группы высокого риска адъювантная химиотерапия оправдана.
Другой подход к лечению таких больных - неоадъювантная химиотерапия. Если опухоль чувствительна к противоопухолевым средствам , после операции лечение продолжают, если резистентна - не продолжают, избегая тем самым неоправданного токсического действия цитостатиков . Ни один из этих методов не имеет явных преимуществ перед другим.
Лечение метастазов. При наличии метастазов прогноз в целом неблагоприятный, но почти 20% больных, у которых удается достичь ремиссии, живут пять и более лет. Поэтому цель лечения состоит в достижении полной ремиссии с помощью химиотерапии и хирургического вмешательства.
Если метастазы поддаются иссечению, этой возможностью пренебрегать нельзя. У некоторых больных хорошие результаты дает повторное иссечение метастазов.
Несмотря на гистологическое разнообразие сарком мягких тканей, большинство из них плохо поддаются химиотерапии. Самые эффективные препараты - доксорубицин и ифосфамид (аналог циклофосфамида ). Чувствительность к ним сарком очень сильно зависит от дозы. Дакарбазин в качестве монотерапии малоэффективен, но может быть использован в сочетании с доксорубицином . Винкристин , этопозид и дактиномицин дают хорошие результаты при саркоме Юинга и рабдомиосаркоме , особенно у детей.
Хондросаркомы и лейомиосаркомы ЖКТ нечувствительны к химиотерапии.
Увеличение доз доксорубицина и ифосфамида и укорочение интервалов между курсами полихимиотерапии с одновременным назначением ГМ-КСФ ( сарграмостим , молграмостим ) или Г-КСФ ( филграстим ) увеличивает частоту полных и частичных ремиссий.
Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга прогноза не улучшает.
