Синдром Жильбера
Синдром Жильбера обусловлен нарушениями захвата билирубина гепатоцитами, что приводит к непрямой гипербилирубинемии .
Это доброкачественное хроническое расстройство было описано французским врачом Н. Жильбером в 1907 г. Оно характеризуется легкой постоянной непрямой гипербилирубинемией . Синдром Жильбера обычно не проявляется до 20 лет, желтуха часто остается незамеченной больным и выявляется случайно при обследовании. Это, вероятно, вторая по распространенности (после гемолитических анемий ) причина легкой непрямой гипербилирубинемии : при измерении сывороточной концентрации билирубина синдром Жильбера можно обнаружить у 3-10% населения. Общий билирубин колеблется от 21 до 51 мкмоль/л (1,2-3 мг%) и редко превышает 86 мкмоль/л (5 мг%). При проведении реакции Ван-ден-Берга прямой билирубин составляет менее 20%. Однако исследования, проведенные более точными методами (например, путем высокоэффективной жидкостной хроматографии), показывают, что при синдроме Жильбера обнаруживается практически только непрямой билирубин .
Обычно выраженность желтухи колеблется, она усиливается при голодании , операциях, лихорадке, инфекциях, физическом перенапряжении и приеме алкоголя . Биохимические показатели функции печени и ее морфологическая картина не изменены.
Синдром Жильбера обусловлен частичной недостаточностью глюкуронилтрансферазы , активность которой составляет приблизительно 30% нормы. Причина - нарушение экспрессии гена UGT1A1 из- за двух дополнительных нуклеотидов в промоторном участке, который вместо последовательности А(ТА)6ТАА содержит А(ТА)7ТАА. Это препятствует связыванию фактора транскрипции IID , что ведет к подавлению экспрессии гена. Кроме того, у некоторых больных наблюдаются уменьшение захвата билирубина печенью и усиление гемолиза. Понижение активности глюкуронилтрансферазы, а также снижение захвата билирубина ведут к уменьшению его печеночной элиминации. Выявлено также снижение захвата печенью и элиминации желчных кислот.
Традиционно синдром Жильбера рассматривался как легкая непрямая гипербилирубинемия без признаков гемолиза. Однако исследования кинетики меченого билирубина и Т1/2 эритроцитов позволили выделить по меньшей мере две разновидности этого синдрома. К первой группе относятся больные со снижением элиминации билирубина без гемолиза. Вторая группа включает больных с гемолизом (часто скрытым) - то есть с увеличением образования билирубина. Снижение элиминации билирубина и гемолиз не связаны между собой, и их наличие у одного больного, вероятно, является случайным совпадением.
Существуют и другие данные о неоднородности синдрома Жильбера. Так, в гепатоцитах некоторых больных накапливается липофусцин и становится более выраженным гладкий эндоплазматический ретикулум , а у других - возрастает активность лизосомных ферментов.
Характерный признак синдрома Жильбера - повышение уровня билирубина после длительного голодания или низкокалорийной диеты . Так, у больных, получавших 1260 кДж (300 ккал) в сутки в течение 2 сут, общий билирубин достигал 25 мкмоль/л (1,5 мг%) и выше, в основном за счет непрямого. Такой эффект наблюдается только в условиях пониженной активности глюкуронилтрансферазы : при гемолизе, например, сывороточная концентрация билирубина не зависит от калорийности пищи.
Небольшое понижение активности глюкуронилтрансферазы приводит и еще к двум последствиям:
- после применения фенобарбитала активность этого фермента возрастает, а сывороточная концентрация билирубина падает;
- в желчи обнаруживается легкое повышение билирубинмоноглюкуронида ( табл. 294.1 ).
Обычно синдром Жильбера диагностируется методом исключения. Его можно заподозрить при легкой непрямой гипербилирубинемии , если:
- нет клинических симптомов;
- нет выраженного гемолиза;
- прочие биохимические показатели функции печени нормальны;
- клетки печени при световой микроскопии не изменены (хотя обычно биопсия печени не требуется).
