ОПН: лечение, общие сведения
Преренальная ОПН проходит после коррекции гемодинамических нарушений, а постренальная ОПН - после устранения обструкции мочевых путей . Лечения ишемической ОПН и токсической ОПН не существует; главное в таких случаях - не допустить прогрессирования процесса (устранить гемодинамические нарушения, нефротоксичные вещества и дополнительные повреждающие факторы), предупреждать и лечить осложнения ОПН. Лечение других форм ренальной ОПН определяется ее причиной.
Преренальная ОПН . Состав растворов для инфузионной терапии преренальной ОПН , вызванной гиповолемией , должен соответствовать составу потерянной жидкости. При кровотечении ОЦК восполняют эритроцитарной массой с физиологическим раствором, при потере плазмы (при ожогах , панкреатите ) - физиологическим раствором. Моча и содержимое ЖКТ непостоянны по составу, но чаще гипотоничны, поэтому почечные и желудочно-кишечные потери начинают восполнять гипотоническими растворами (например, 0,45% NaCl; в тяжелых случаях используют изотонические растворы), а в дальнейшем ориентируются на состав теряемой жидкости. Тщательно следят за уровнем калия и КЩР и при необходимости вводят калий и бикарбонат. При сердечной недостаточности применяют инотропные средства , препараты, снижающие пред- и посленагрузку, антиаритмические средства , внутриаортальную баллонную контрпульсацию и вспомогательное кровообращение. Если клинические данные не позволяют оценить состояние гемодинамики, прибегают к катетеризации центральных вен и легочной артерии.
Подобрать инфузионную терапию особенно сложно у больных с циррозом печени и асцитом . Прежде всего необходимо дифференцировать гепаторенальный синдром , при котором лечение малоперспективно, и обратимую преренальную ОПН , вызванную диуретиками или сепсисом . Надежно различить эти состояния позволяет только пробное введение жидкости. Жидкость вводят медленно, ориентируясь на давление в яремных венах (при необходимости - на ЦВД и ДЗЛА ), окружность живота и диурез. При этом в случае преренальной ОПН диурез увеличивается, а уровень креатинина снижается. В случае гепаторенального синдрома вместо этого нарастает асцит ; возможен отек легких . Лапароцентез с удалением большого объема асцитической жидкости одновременно с введением альбумина в/в обычно не приводит к дальнейшему ухудшению функции почек. Более того, эта мера может даже повысить СКФ - возможно, благодаря снижению внутрибрюшного давления и улучшению оттока через почечные вены. Другой способ, применяемый при упорном асците , - перитонеовенозное шунтирование (по Ле Вину или денверское) - тоже способен хотя бы на время увеличить СКФ и экскрецию натрия. Это может быть обусловлено тем, что повышение ЦВД стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона и подавляет секрецию альдостерона и норадреналина .
Ренальная ОПН . Для лечения ишемической ОПН и токсической ОПН было предложено множество методов. Некоторые из них были эффективны в эксперименте, но все они оказались недостаточно действенными или слишком опасными на практике.
При ренальной ОПН , вызванной гломерулонефритом и васкулитом , помогают глюкокортикоиды , алкилирующие средства и плазмаферез. Глюкокортикоиды ускоряют выздоровление при аллергическом интерстициальном нефрите . В лечении злокачественной артериальной гипертонии , преэклампсии и других сосудистых заболеваний решающую роль играет снижение АД. Артериальная гипертония и ОПН при системной склеродермии нередко хорошо поддаются лечению ингибиторами АПФ .
Постренальная ОПН . Лечение постренальной ОПН проводят нефролог, уролог и рентгенолог. При обструкции мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря сначала обеспечивают временный отток мочи (устанавливают мочевой катетер или проводят надлобковую пункцию), а затем устраняют причину обструкции. При обструкции мочеточника тактика сходная: сначала накладывают чрескожную нефростому или устанавливают мочеточниковый катетер. Нередко через нефростомический канал удается удалить камень или некротизированные сосочки, а в случае злокачественного новообразования - установить мочеточниковый стент. У большинства больных диурез полностью восстанавливается через несколько суток после устранения обструкции. Примерно в 5% случаев развивается преходящая сольтеряющая нефропатия , требующая введения солевых растворов для поддержания АД.
