ХОЗЛ: клиническая картина, хронический бронхит
При бронхитическом типе ХОЗЛ больных в течение многих лет беспокоит кашель с мокротой . Почти все они - злостные курильщики . Сначала кашель возникает только зимой , и несмотря на частые обострения, больной обращается к врачу только во время самых тяжелых из них. Со временем кашель становится постоянным , увеличиваются частота, продолжительность и тяжесть обострений. В большинстве случаев больного заставляет обратиться к врачу появление одышки при физической нагрузке ; к этому времени у него обнаруживают тяжелую обструкцию бронхов. Некоторые больные обращаются за медицинской помощью только после появления отеков вследствие правожелудочковой недостаточности , и совсем немногие впервые попадают в лечебное учреждение в связи с острой дыхательной недостаточностью (выраженный цианоз , отеки , сопор ).
Характерны избыточный вес и цианоз . В покое заболевание обычно никак не проявляется: частота дыхания в норме, а если и увеличена, то очень незначительно. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. При перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный звук, а при аускультации обычно выслушиваются влажные и сухие хрипы , локализация и количество которых изменяются после кашля. В ряде случаев обнаруживают разлитой систолический толчок снизу у левого края грудины - признак гипертрофии правого желудочка . Правожелудочковая недостаточность обычно сопровождается протодиастолическим ритмом галопа , а иногда также пансистолическим шумом, причем слышно их лучше всего на вдохе . Пансистолический шум указывает на трикуспидальную регургитацию и часто сочетается с набуханием шейных вен , высокоамплитудной волной V и крутым Y-спадом венозного пульса. С появлением правожелудочковой недостаточности цианоз и отеки нарастают. Симптом барабанных палочек нехарактерен.
Даже при правожелудочковой недостаточности МОД увеличен очень незначительно из-за снижения активности дыхательного центра , от которой, собственно, и зависит тяжесть одышки . Невозможность увеличения МОД в сочетании с увеличением объема мертвого пространства и внутрилегочным сбросом крови ведет к стойкому повышению РаСО2 - до 50 мм рт. ст. и более. Снижение РаО2 приводит к недостаточной оксигенации крови, стимулирует эритропоэз и гипоксическую легочную вазоконстрикцию . Низкая оксигенация и эритроцитоз проявляются цианозом , а гипоксическая легочная вазоконстрикция усугубляет правожелудочковую недостаточность .
Из-за цианоза и отеков бронхитический тип ХОЗЛ называют также цианетическим типом.
Установлено также, что при бронхитическом типе ХОЗЛ во время сна возникают эпизоды выраженной гипоксемии вследствие апноэ или нарастания гиповентиляции . Эти нарушения усугубляют легочную гипертензию и эритроцитоз .
Общая емкость легких обычно в норме, но имеется умеренное повышение остаточного объема . ЖЕЛ несколько снижена, кроме того, всегда снижены показатели скорости воздушного потока на выдохе. Эластическая тяга легких и диффузионная способность не изменены или слегка снижены.
Патогномоничных рентгенологических признаков хронического бронхита нет. Наиболее характерны симптом "трамвайных рельсов" , когда расширенные бронхи с утолщенной стенкой выглядят как двойные линейные тени, и диффузное усиление сосудистого и бронхиального рисунков . При хронической легочной гипертензии наблюдается расширение легочной артерии. Возможно также расширение тени сердца из-за увеличения правого предсердия и правого желудочка .
Даже при правильном лечении бронхитический тип ХОЗЛ может неоднократно осложняться острой дыхательной недостаточностью , но исход ее обычно благоприятный (в отличие от эмфизематозного типа ХОЗЛ).
При аутопсии обнаруживают выраженные воспалительные изменения как крупных, так и мелких бронхов и лишь умеренную эмфизему , преимущественно центриацинарную .
