ХОЗЛ: клиническая картина, эмфизема легких
При эмфизематозном типе ХОЗЛ больные в течение длительного времени жалуются на одышку при физической нагрузке и несильный кашель со скудной слизистой мокротой . Обострения вследствие инфекции (с выделением слизисто-гнойной мокроты ) наблюдаются редко. Телосложение при эмфизематозном типе ХОЗЛ обычно астеническое . Нередко отмечается похудание из-за несоответствия калорийности пищи энергетическим потребностям организма. При осмотре хорошо заметно участие в дыхании вспомогательных мышц : благодаря им грудина при каждом вдохе смешается вперед и вверх . Типичный признак - тахипноэ с удлиненным свистящим выдохом сквозь сомкнутые губы . Очень характерна поза больного: обычно он сидит, несколько наклонившись вперед и опираясь на вытянутые руки . Во время выдоха возможно набухание шейных вен , но на вдохе оно исчезает. Во время вдоха хорошо заметно, как втягиваются нижние межреберные промежутки , а пальпаторно определяется смещение внутрь и нижних ребер . При перкуссии легких определяется коробочный звук , при аускультации - ослабленное дыхание . В конце выдоха могут выслушиваться свистящие хрипы . Верхушечный толчок если вообще виден, то только в области мечевидного отростка и под ним. При пальпации выявляют постоянную пульсацию в эпигастральной области - следствие гипертрофии правого желудочка . Границы сердечной тупости уменьшены , а в некоторых случаях определить их невозможно. При аускультации сердца выслушивается пресистолический ритм галопа , который становится более отчетливым при глубоком вдохе.
Усиление активности дыхательного центра и вызванное им увеличение МОД , с одной стороны, поддерживают РаО2 около 75 мм рт. ст. и нормальное или сниженное РаСО2 , с другой - приводят к тяжелой одышке . Из-за одышки и отсутствия цианоза (благодаря нормальным РаО2 и SaO2 ) эмфизематозный тип ХОЗЛ называют также одышечным типом.
Общая емкость и остаточный объем легких всегда увеличены, а ЖЕЛ и показатели скорости воздушного потока на выдохе снижены. Эластическая тяга легких резко уменьшена, и в той же степени снижена диффузионная способность легких.
На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают низкое стояние и уплощение диафрагмы , обеднение сосудистого и бронхиального рисунка по периферии легочных полей , удлинение и сужение тени сердца . Эти изменения в сочетании с расширением ретростернального пространства (на снимке в боковой проекции) считаются признаками перераздувания легких - увеличения остаточного объема и ФОЕ . При этом, как правило, увеличена общая емкость легких и уменьшена их эластическая тяга . Обеднение бронхиального и сосудистого рисунка по периферии легочных полей и расширение ретростернального пространства часто сочетаются с посмертным обнаружением обширной и тяжелой эмфиземы, преимущественно панацинарной .
С помощью КТ можно точно определить локализацию участков эмфиземы и ее распространенность. Однако определение локализации участков эмфиземы почти не имеет практического значения, а о ее распространенности не менее точную информацию дает оценка податливости и диффузионной способности легких. Следовательно, использовать для этого КТ не имеет смысла.
Обострения вследствие инфекции (с выделением слизисто-гнойной мокроты ) при эмфизематозном типе ХОЗЛ наблюдаются реже, чем при бронхитическом , но чаще осложняются острой дыхательной недостаточностью и приводят к смерти.
Основные причины смерти при эмфизематозном типе ХОЗЛ - правожелудочковая недостаточность и острая гиперкапническая дыхательная недостаточность . В отсутствие обострений заболевание проявляется тяжелой прогрессирующей одышкой , которая почти не поддается лечению.
Роль врача сводится к выявлению и, по возможности, устранению факторов, провоцирующих обострения, а также к профилактике инфекций и контакта с загрязнителями воздуха.
