Хронический гепатит B: общие сведения
Риск перехода гепатита В в хроническую форму зависит от возраста. У новорожденных острый гепатит В обычно протекает бессимптомно, но в 90% случаев переходит в хронический; у молодых людей с нормальным иммунитетом, как правило, наблюдается развернутая клиническая картина острого гепатита , но хронический гепатит развивается только у 1% больных. Большинство взрослых с хроническим гепатитом В никогда не болели острым гепатитом .
Активность хронического гепатита В (см. " Хронический гепатит: новая классификация ") варьирует от высокой до носительства, при котором вообще не обнаруживают изменений в печени. Прогноз зависит от выраженности морфологических изменений: в одном исследовании пятилетняя выживаемость при хроническом персистирующем гепатите составила 97%, при хроническом активном гепатите - 86%, а при хроническом активном гепатите с переходом в постнекротический цирроз печени - 55%. Однако были опубликованы результаты наблюдения за больными хроническим персистирующим гепатитом в течение 1-13 лет, которые показали, что более чем в 25% случаев гепатит у этих больных прогрессирует и развивается цирроз ; следовательно, хронический персистирующий гепатит не столь безобиден, как полагали раньше.
Не исключено, что скорость репликации вируса имеет еще большее прогностическое значение, чем гистологическая картина. На основании этого критерия выделяют две стадии хронического гепатита В (см. " Острый вирусный гепатит "). В репликативной стадии в крови обнаруживают маркеры репликации вируса ( HBeAg и вирусную ДНК), а в гепатоцитах - HBcAg , активность гепатита умеренная или высокая, больной очень заразен; в ядрах гепатоцитов содержится вирусная ДНК в виде эписом. В латентной, или интегративной, стадии в крови не удается выявить HBeAg , но появляются антитела к нему; вирусную ДНК можно обнаружить только с помощью ПЦР или других методов амплификации нуклеиновых кислот; активность гепатита минимальна, в гепатоцитах отсутствует HBcAg , а вирусная ДНК встраивается в геном хозяина; больной практически не заразен. Стадия вирусной инфекции (см. " Хронический гепатит: новая классификация ") не всегда соответствует гистологической активности. Вероятность спонтанного перехода из репликативной стадии в интегративную составляет 10-15% в год; обратный переход наблюдается реже. Смена стадий инфекции сопровождается кратковременным повышением активности аминотрансфераз. Существует мутантная форма вируса, при заражении которой HBeAg не определяется даже в репликативной стадии.
Хронический гепатит В, особенно при заражении в грудном и раннем детском возрасте, является фактором риска печеночноклеточного рака .
Патогенез хронического гепатита В описан в гл. " Острый вирусный гепатит ".
Проявления хронического гепатита В разнообразны. Болезнь может протекать бессимптомно или, наоборот, тяжело; иногда больные даже умирают от печеночной недостаточности . Начало болезни в большинстве случаев постепенное, за исключением небольшого числа больных, у которых хронический гепатит развивается как исход острого гепатита. Часто наблюдается утомляемость , а в тяжелых и далеко зашедших случаях - стойкая или рецидивирующая желтуха . Периодические спонтанные обострения, клиническая картина которых (усиление желтухи , недомогание , отсутствие аппетита , утомляемость ) напоминает острый гепатит, а в крови часто появляются маркеры репликации вируса, могут приводить к прогрессированию процесса или развитию печеночной недостаточности на фоне цирроза печени . На терминальной стадии развиваются цирроз печени и его осложнения: асцит , гиперспленизм , кровотечения из варикозных вен пищевода , отеки , печеночная энцефалопатия , нарушения свертывания крови . Иногда больной обращается к врачу только при появлении этих осложнений. Внепеченочные проявления заболевания обусловлены иммунокомплексными реакциями. Так же как и в преджелтушном периоде острого гепатита, часто наблюдаются артралгия или артрит , реже - лейкокластический васкулит ( пальпируемая пурпура ), гломерулонефрит и узелковый периартериит . Данные биохимического исследования крови не позволяют судить об активности гепатита. Активность аминотрансфераз повышается умеренно , но может колебаться в пределах от 100 до 1000 МЕ/л. Как и при остром гепатите, преимущественно повышается активность АлАТ , а при развитии цирроза печени , наоборот, активность АсАТ . Активность ЩФ в норме или слегка повышена. В тяжелых случаях наблюдается умеренная гипербилирубинемия : до 3-10 мг% (50-170 мкмоль/л). Для тяжелых и далеко зашедших случаев характерны гипоальбуминемия и удлинение ПВ . Гиперглобулинемии и аутоантител, как правило, не бывает, что отличает это заболевание от хронического аутоиммунного гепатита .
