Pseudomonas aeruginosa: лечение
Обычно при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, назначают один или несколько антибактериальных препаратов, к которым чувствителен возбудитель. Псевдомонадный наружный отит и псевдомонадный фолликулит антибактериальной терапии не требуют.
В отношении псевдомонад активны аминогликозиды ( гентамицин , тобрамицин , нетилмицин , амикацин ), некоторые цефалоспорины третьего поколения ( цефтазидим , цефоперазон ), некоторые пенициллины широкого спектра действия ( тикарциллин , тикарциллин/клавуланат , пиперациллин , пиперациллин/тазобактам , мезлоциллин , азлоциллин ), карбапенемы ( имипенем , меропенем ), монобактамы ( азтреонам ) и фторхинолоны ( ципрофлоксацин , офлоксацин , эноксацин , ломефлоксацин , норфлоксацин ).
Дозы и схемы лечения приведены в гл. " Бактериальные инфекции: профилактика и лечение ".
Все перечисленные препараты, кроме эноксацина , ломефлоксацина и норфлоксацина , предназначены для парентерального введения. Ципрофлоксацин и офлоксацин имеют лекарственные формы для приема внутрь и для в/в введения.
Активность разных препаратов в отношении разных штаммов Pseudomonas aeruginosa может не совпадать, различны и их фармакокинетические свойства, поэтому даже препараты одной и той же группы не всегда равноэффективны и взаимозаменяемы. Например, ципрофлоксацин in vitro часто бывает более активен в отношении выделенных у больных штаммов, чем другие фторхинолоны .
С другой стороны, некоторые штаммы Pseudomonas aeruginosa обладают перекрестной устойчивостью к антибиотикам разных групп.
Начиная лечение, исходят из того, к каким антибактериальным препаратам обычно чувствительны штаммы Pseudomonas aeruginosa в данной больнице. После определения чувствительности выделенного штамма схему антибактериальной терапии уточняют. При тяжелых и угрожающих жизни инфекциях назначают одновременно два препарата, к которым чувствителен возбудитель, обычно - комбинацию аминогликозида с бета-лактамным антибиотиком . Используя сразу несколько препаратов, стремятся достичь аддитивного или синергичного бактерицидного действия, усилить полезные фармакологические свойства каждого из препаратов и компенсировать их недостатки, предупредить развитие устойчивости возбудителя.
Острое и молниеносное течение инфекции требует назначения максимальных доз антибиотиков.
Если локализация инфекционного очага такова, что препараты проникают в него плохо (например, ЦНС или сердце ), используют сверхвысокие дозы.
При вялотекущих, склонных к самоизлечению или хронических инфекциях ( хронический негематогенный остеомиелит , некротический наружный отит ) может оказаться достаточно одного препарата, например ципрофлоксацина или офлоксацина (внутрь). Однако для искоренения инфекции его необходимо применять длительное время.
При инфекциях нижних мочевых путей иногда бывает достаточно короткого курса лечения одним препаратом.
В целом продолжительность антибактериальной терапии зависит от формы, локализации и тяжести инфекции, а также от первоначальной реакции на лечение и других индивидуальных особенностей. Вряд ли возможно точно спланировать терапию заранее. Хронические инфекции зачастую требуют длительного лечения (на протяжении многих недель и даже месяцев), особенно при обширном повреждении тканей, нарушениях анатомических взаимоотношений, наличии инородных тел или протезов и при невозможности достичь высокой концентрации антибиотика в очаге инфекции. При острых инфекциях антибактериальная терапия менее продолжительна.
Особую трудность представляет лечение вызванной Pseudomonas aeruginosa хронической легочной инфекции у больных муковисцидозом . При обострениях антибактериальная терапия, без сомнения, улучшает состояние больного. Более активная тактика состоит в проведении периодических курсов антибактериальной терапии, что замедляет прогрессирование болезни. Важный элемент лечения - регулярное освобождение дыхательных путей от мокроты и слизи. Эффективен периодически проводимый бронхоальвеолярный лаваж. В ряде случаев полезно применение антибиотиков в аэрозолях. И наконец, при тяжелой прогрессирующей легочной инфекции , вызванной Pseudomonas aeruginosa, с успехом применяют трансплантацию легких .
При инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, наряду с антибактериальной терапией нередко требуется хирургическое вмешательство. Оно необходимо при наличии в инфекционном очаге протезов, инородных тел, некротизированных тканей (при некротическом наружном отите , иногда при хроническом остеомиелите и остеохондрите ). Локализованные скопления гноя ( артрит грудино-ключичного сустава, абсцесс головного мозга , эндофтальмит ) требуют дренирования, эндокардит левых отделов сердца - протезирования клапанов, перфорация толстой кишки (при некротическом энтероколите ) - лапаротомии и резекции кишки. Хирургическое вмешательство может потребоваться и при обструкции мочевых путей , развившейся на фоне инфекции.
