Инфекции при укусах, царапинах и ожогах: антибиотикотерапия
Антимикробную терапию проводят при всех инфицированных укушенных ранах. Выбор препарата зависит от вида животного, нанесшего укус, результатов окраски мазка по Граму и посева отделяемого из раны ( табл. 135.1 ).
При укусах собак и укусах кошек антибиотики должны быть активны в отношении Staphylococcus aureus , Pasteurella multocida , Capnocytophaga canimorsus , стрептококков и анаэробов полости рта; при укусах человека - в отношении Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae и анаэробов полости рта, продуцирующих бета-лактамазы . Этим требованиям соответствуют комбинированные препараты, включающие пенициллин широкого спектра действия и ингибитор бета-лактамаз ( амоксициллин/клавуланат , тикарциллин/клавуланат , ампициллин/сульбактам ), и цефалоспорины второго поколения ( цефуроксим , цефокситин ). При аллергии к пенициллинам антибиотик выбрать труднее. Цефалоспорины таким больным вводить тоже рискованно, поскольку возможна перекрестная сенсибилизация. Поэтому ориентируются на результаты определения чувствительности возбудителя к антибиотикам in vitro.
Целесообразно сочетать антибиотик, активный в отношении грамположительных кокков и анаэробов (например, клиндамицин ), с триметопримом/сульфаметоксазолом или фторхинолоном , активным в отношении других возможных возбудителей.
Курс антимикробной терапии обычно составляет 10-14 сут. Постоянно оценивают результаты лечения. Если оно неэффективно, проводят ревизию раны, дренирование, иссечение некротизированныхтканей.
При остеомиелите и артрите антибиотики назначают на более длительный срок.
При сепсисе , вызванном Capnocytophaga canimorsus , назначают бензилпенициллин , 2 млн ед каждые 4 ч в/в, в течение 2 нед и проводят симптоматическое лечение. Вместо бензилпенициллина можно использовать цефалоспорины и фторхинолоны .
Тяжелые инфекции, вызванные Pasteurella multocida ( пневмонию , сепсис , менингит ), также лечат бензилпенициллином , цефалоспоринами второго или третьего поколения либо ципрофлоксацином .
При укусах ядовитых змей антибиотики требуются не всегда, однако раневую инфекцию зачастую невозможно отличить от некроза , вызванного ядом змеи. Рекомендуется назначать антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении микрофлоры рта змей, например цефтриаксон (1-2 г каждые 12-24 ч в/в) или ампициллин/сульбактам (1,5-3 г каждые 6 ч в/в).
При укусах тюленей , моржей и белых медведей эффективен доксициклин , 100 мг 2 раза в сутки внутрь.
Возбудитель эризипелоида чувствителен к большинству бета-лактамных антибиотиков , в том числе к пенициллинам , а также к ципрофлоксацину . К ванкомицину он устойчив, что для грамположительных бактерий нетипично.
Надо ли назначать антибиотики пострадавшим, которые обратились к врачу в первые 8 ч после укуса, - вопрос спорный. К моменту обращения симптомов раневой инфекции у них еще нет, но раны во многих случаях обсеменены бактериями. Исследований, посвященных антибиотикопрофилактике раневой инфекции , очень мало. В большинстве из них под наблюдением находилось ограниченное число пострадавших с различными типами ран, лечившихся по-разному. Анализ результатов восьми контролируемых испытаний показал, что профилактическое назначение антибиотиков позволяет снизить частоту раневой инфекции после укусов собак на 50%. В большинстве случаев препарат выбирают эмпирически, исходя из того, каким животным был нанесен укус, насколько обширна и глубока рана, на какой части тела она находится, какие антибиотики переносит пострадавший ( табл. 135.1 ).
При укусах человека и укусах обезьян , осложняющихся раневой инфекцией очень часто, профилактическое применение антибиотиков обязательно. Оно показано в большинстве случаев и при укусах кошек , особенно если пострадала кисть. Другие показания: размозженные и иные тяжелые раны; подозрение на повреждение костей и суставов; укушенные раны кистей и наружных половых органов; ослабленный иммунитет , заболевания печени и аспления ; укушенные раны руки у больных, перенесших радикальную мастэктомию . Длительность антибиотикопрофилактики - 3-5 сут.
Профилактика бешенства складывается из пассивной иммунизации антирабическим иммуноглобулином и активной иммунизации антирабической диплоидноклеточной вакциной . Ее проводят, если того требует эпизоотическая ситуация, при укусах диких (а иногда и домашних) животных, нанесенных ими царапинах, а также при ослюнении.
В некоторых странах бешенство распространено среди целого ряда животных, в том числе среди собак и кошек , а местные органы здравоохранения необходимо извещать обо всех укусах.
Что касается профилактики столбняка , здесь действуют следующие правила. Если пострадавший был иммунизирован против столбняка, но со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет, проводят ревакцинацию. Если он не был иммунизирован, необходимы активная иммунизация и введение противостолбнячного иммуноглобулина .
Укушенной конечности придают возвышенное положение. Благоприятное действие оказывает иммобилизация, особенно при инфицированных ранах кистей.
