Остеомиелит: общие принципы антимикробной терапии
Продолжительность лечения обычно составляет 4-6 нед. Антимикробные средства назначают только после взятия материала для посева. Выбранные препараты должны обладать бактерицидным действием. Их вводят в/в, по крайней мере вначале. Начинают с эмпирической антимикробной терапии, направленной против наиболее вероятных возбудителей. При необходимости ее корректируют в зависимости от результатов м икроскопии окрашенного по Граму мазка из костной ткани или абсцесса. Обычно применяют высокие дозы антибиотиков, активных в отношении Staphylococcus aureus ( оксациллин , нафциллин , цефалоспорины или ванкомицин ). При подозрении на наличие грамотрицательной микрофлоры назначают цефалоспорины третьего поколения, аминогликозиды или фторхинолоны .
После определения чувствительности возбудителя терапию корректируют. Бензилпенициллин (3-4 млн ед каждые 4 ч) - препарат выбора для лечения инфекций, вызванных чувствительными к пенициллинам стафилококками и стрептококками . При обнаружении стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину, но чувствительных к метициллину , назначают нафциллин или оксациллин (2 г каждые 4ч). При аллергии к пенициллинам назначают цефазолин (1-2 г каждые 8 ч) или ванкомицин (15 мг/кг, но не более 1 г, каждые 12ч). Инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами стафилококков , лечат ванкомицином .
При обнаружении грамотрицательных палочек , чувствительных к соответствующим антибиотикам, назначают ампициллин (2 г каждые 4 ч), цефазолин , цефалоспорины второго поколения (например, цефуроксим , 1,5 г каждые 8 ч) или фторхинолоны (например, ципрофлоксацин , 400 мг каждые 12ч).
При остеомиелите, вызванном Pseudomonas aeruginosa или Enterobacter spp. , лечение нельзя начинать с одних бета-лактамных антибиотиков из-за риска развития устойчивости. При инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa , эффективен тобрамицин (1,7 мг/кг каждые 8 ч либо 5-7 мг/кг 1 раз в сутки) в сочетании с бета-лактамными антибиотиками широкого спектра действия ( тикарциллином , 3 г каждые 4 ч; цефтазидимом , 1-2 г каждые 8 ч; азтреонамом , 1-2 г каждые 8 ч). Последние можно также заменить фторхинолонами .
Инфекции, вызванные энтеробактериями , лечат фторхинолонами либо комбинацией бета-лактамного антибиотика широкого спектра действия с гентамицином (дозы последнего такие же, как тобрамицина ). Во избежание передозировки следят за сывороточной концентрацией аминогликозидов.
Больных в удовлетворительном состоянии, четко выполняющих назначения врача, можно лечить амбулаторно. В таких случаях удобнее препараты, которые можно вводить реже, - например, цефтриаксон и ванкомицин .
Детям с острым гематогенным остеомиелитом сначала в течение 5-10 сут вводят препараты в/в и, если при этом исчезают признаки воспаления, часто переходят на прием внутрь. Эффективность при этом такая же, как и при в/в введении в течение всего курса.
При остеомиелите дозы пенициллинов и цефалоспоринов для приема внутрь в несколько раз выше, чем при других инфекциях. Поскольку взрослые плохо переносят такие дозы, антимикробные средства внутрь им не назначают. Исключение составляют фторхинолоны : ципрофлоксацин (750мг каждые 12 ч) и офлоксацин (400 мг каждые 12 ч) столь же эффективны при приеме внутрь, как бета-лактамные антибиотики в/в. Однако при монотерапии фторхинолонами остеомиелита, вызванного Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa , может развиться устойчивость возбудителей к этим препаратам.
При приеме внутрь клиндамицина (300-450 мг каждые 6 ч) и метронидазола (500 мг каждые 8 ч) достигаются высокие сывороточные концентрации, и поэтому этот метод, лечения может использоваться при остеомиелите, вызванном Bacteroides spp.
У детей при остеомиелите, вызванном Staphylococcus aureus , эффективен клиндамицин внутрь. Если препараты назначены внутрь, то определение МБК сыворотки в отношении выделенных возбудителей помогает узнать, принимает ли их больной по предписанной схеме и достаточно ли высока их биодоступность. Данных о целесообразности широкого использования этого метода для контроля за лечением остеомиелита мало.
