Терапия шока у животных: коллоиды
Введение плазмы или плазмозаменителя, например, декстрана-70 или гетакрахмала , показано в том случае, если концентрация общего белка ниже 3,5 гм/дл, альбумина - ниже 1,5 гм/дл или если коллоидное онкотическое давление не превышает 15 мм рт.ст. или может опуститься ниже этого уровня при терапии кристаллоидными растворами. Использование коллоидов является более эффективным методом увеличения объема крови, чем применение кристаллоидов . Этот метод следует использовать в том случае, если пациент неадекватно реагирует на введение кристаллоидного раствора или если до восстановления объема крови развивается отек. Дозировка любого коллоидного раствора, включая цельную кровь, обычно находится в пределах 10-40 мл/кг для собак (5-25 мл/кг для кошек).
Декстраны . Декстраны представляют собой смесь полисахаридов, вырабатываемых бактериями Leuconostoc mesenteroides или лактобациллами (молочно-кислые бактерии), культивируемыми в сахарозной среде. Путем кислотного гидролиза макромолекул можно получить различные значения молекулярного веса. Вещества с молекулярным весом менее 50000 Д быстро выводятся с мочой и действуют в течение непродолжительного времени (2-4 часа). Вещества с молекулярным весом более 50000 Д распространяются по всему телу и метаболизируются со скоростью около 70 мг на 1 кг массы тела в сутки.
Среднее значение молекулярного веса декстрана-70 составляет 70000 Д, а количественно усредненное значение молекулярного веса - только 41000 Д. Период полувыведения веществ с молекулярным весом менее 60000 Д не превышает 30 минут. У декстранов 44-55 период полувыведения составляет 7,5 часов. Декстран 70 является изоосмотическим (осмоляльность составляет 310 мОсм/кг) и гиперонкотическим (коллоидное онкотическое давление составляет 60 мм рт.ст.) раствором. Декстран-40 - это даже более гиперонкотический раствор, чем декстран-70, однако его количественно усредненный молекулярный вес составляет всего 26000 Д, а продолжительность действия только 1,5-3 часа. Декстран-40 быстро фильтруется клубочками и может вызывать осмотический диурез. При активной канальцевой реабсорбции натрия и воды декстран-40 концентрируется в просвете канальцев, увеличивая вязкость фильтрата. При осаждении он может закупоривать канальцы, что приводит к почечной недостаточности.
В зависимости от дозы применение декстранов оказывает несколько большее влияние на первичный гемостаз, чем простое разведение. При введении в большом объеме декстраны могут уменьшать активность фактора VII:C ( фактора VIII ) и снижать адгезивность тромбоцитов. У пациентов с достаточным гемостатическим потенциалом применение декстранов даже в больших дозах вряд ли вызовет кровотечение. В клинической практике автора лишь редко встречались случаи, когда коагулопатия была связана с применением декстранов. Однако необходимо проявлять осторожность при введении декстранов пациентам с болезнью Виллебранда или гемофилией . Декстраны замедляют коагуляцию и ингибируют каскады тромбоцитов, поэтому их целесообразно применять как один из методов терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания ( генерализованного тромбогеморрагического синдрома ).
Гетакрахмал . Гетакрахмал является модифицированным амилопектином - полимерным соединением глюкозы с разветвленной структурой. Гидроксилирование делает его более устойчивым к расщеплению амилазой сыворотки. Среднее значение молекулярного веса имеющегося в продаже гетакрахмала составляет 450 Д, а степень гидроксилирования - 0,7%. Количественно усредненный молекулярный вес равен 69 Д, а коллоидное онкотическое давление составляет примерно 30 мм рт.ст. Динамика элиминации гетакрахмала довольно сложна из-за гетерогенности растворов гетакрахмала: 18% имеет период полувыведения 2 часа, 17% - 8,5 часов и 30% - 67 часов. Гетакрахмал, имеющийся в продаже во флаконах объемом 500 мл, стоит намного больше, чем декстран-70. Считается, что он имеет большую продолжительность действия, чем декстран-70, однако результаты сравнительных исследований показывают выраженное сходство между этими двумя веществами. Гетакрахмал также приводит к увеличению продолжительности коагуляционных тестов, как и декстран-70, однако, по- видимому, не столь значительному. Крахмал метаболизируется плазмой и интерстициальной а-амилазой. У пентакрахмала размер частиц меньше (264 Д), и они более гомогенны. Замещение гидроксиэтила незначительное (0,5%). Количественно усредненный молекулярный вес составляет всего лишь около 39 Д, а коллоидное онкотическое давление примерно 40 мм рт.ст.
Плазма. От альбумина примерно на 50% зависит объем общего белка плазмы и на 80% - коллоидное онкотическое давление плазмы. Во внеклеточном жидкостном пространстве содержится примерно 5 г альбумина на 1 кг массы тела. 40% альбумина содержится в плазме. Его концентрация составляет 2,5-3,5 г/дл. 60% альбумина содержится в интерстициальном пространстве. Его концентрация составляет около 40% по сравнению с концентрацией в плазме. Альбумин имеет сильный отрицательный заряд и играет большую роль как носитель определенных лекарственных средств, гормонов, металлов, ферментов, а также некоторых химикатов и токсинов, таких как катионы, анионы, токсичные радикалы кислорода и токсичные воспалительные вещества. Для поддержания коллоидного онкотического давления альбумин можно в значительной степени заменить искусственными коллоидами, декстраном-70 и гетакрахмалом. Однако альбумин намного более функционален, чем какой-либо коллоид, следовательно, его нельзя полностью заменить.
Еще одной причиной введения плазмы является восполнение факторов свертывающей системы крови и тромбоцитов . Метод обработки плазмы может играть большую роль с точки зрения целей терапии. Свежая плазма, безусловно, обладает всеми необходимыми свойствами (она эффективна в терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания , тромбоцитопении , а также всех других форм коагулопатии ). При замораживании тромбоциты разрушаются (тем не менее, замороженная плазма пригодна для лечения гемофилии A и болезни Виллебранда ). При хранении в холодильнике разрушаются как тромбоциты, так и лабильные факторы свертывающей системы ( фактор V и фактор VIII , фактор Виллебранда ), а стабильные факторы ( фактор II , фактор VII , фактор IX , фактор X ) сохраняются (их все еще можно использовать при отравлении родентицидами , связанном с варфарином ).
Эритроциты . Если гематокритное число составляет менее 15-25% или может опуститься до этого уровня при терапии кристаллоидами, необходимо введение эритроцитов. У собак очень редко бывают слабореагирующие аллогенные нормальные антитела естественного происхождения. В большинстве случаев первое введение эритроцитов собаке не вызовет реакции. Несмотря на то, что все антигены к эритроцитам вызывают реакцию антител, клинически значимые реакции при переливании, скорее всего, могут происходить только после повторного введения к эритроцитам антигенов 1 и 1,2, а также, в меньшей степени, антигена 7. Необходимо провести анализ потенциальных доноров. Реакция на эти антигены должна быть отрицательной. Если реципиенту уже было сделано переливание или если он страдает от иммуноопосредованной гемолитической анемии , рекомендуется провести проверку на совместимость.
Переливание крови кошкам одновременно и проще и сложнее. Идентифицированы только два антигена к эритроцитам A и В. У кошек группы A низкий титр естественных антител к анти-В. У кошек группы В высокий титр сильных естественных антител анти-A. При нормальной совместимости время жизни меченых эритроцитов после переливания составляет 29-39 дней. Повторное переливание при нормальной совместимости кошкам группы A приводит к сокращению среднего значения времени жизни эритроцитов. Практика показывает, что при переливании крови группы В кошкам, имеющим кровь группы A, среднее значение времени жизни эритроцитов составляет два дня и отмечаются незначительные реакции на переливание крови. При переливании крови группы A кошкам, имеющим кровь группы В, среднее значение времени жизни эритроцитов составляет 1 час и отмечаются сильно выраженные реакции на переливание (Giger and Bucheler, 1991). Практически все домашние короткошерстные "нечистокровные" кошки имеют кровь группы A. Кровь группы В чаще встречается у скоттишфолдов, бирманских, гималайских, абиссинских, сомалийских, персидских, корнуэльских, девонширских и британских короткошерстных кошек. Проверка на совместимость в искусственных условиях (in vitro) или определение группы крови может иметь очень важное значение даже при первом переливании, в особенности если речь идет об этих экзотических породах. Иммунологические реакции на переливание могут проявляться в беспокойстве, острой сосудистой недостаточности, гипотензии, диспноэ, тяжелом дыхании, крапивнице, гемоглобинемии или гемоглобинурии, а также в жаре. К другим нежелательным побочным действиям переливания крови относятся гипотермия (при переливании холодной крови), гипокальциемия и ацидоз (при вливании большого объема цитрата), а также гепаринизация (при введении большого объема гепарина).
