Глюкагонома: общие сведения
В 1966 г. Магоран с соавт. описали сочетание сахарного диабета с некролитической мигрирующей эритемой у больных с опухолью из островковых клеток. Впоследствии было установлено, что сахарный диабет и, по-видимому, остальные клинические проявления этого синдрома обусловлены избытком глюкагона , который секретируется опухолью. Поэтому опухоль получила название глюкагонома, хотя она секретирует и другие пептидные гормоны , в том числе панкреатический полипептид , соматостатин , инсулин , гастрин .
Глюкагономы обычно одиночные, крупные, растут медленно. На момент постановки диагноза у 75% больных имеются метастазы, преимущественно в печень и кости. Глюкагонома может быть одним из проявлений МЭН типа I .
Диагноз глюкагономы подтверждается при уровне глюкагона в плазме натощак более 1000 нг/л. Менее выраженное повышение уровня глюкагона в плазме встречается при диабетическом кетоацидозе , почечной недостаточности , печеночной недостаточности , сепсисе , длительном голодании и целиакии . При глюкагономе в крови также снижается содержание холестерина и аминокислот , при этом уровни аланина , глицина и серина обычно составляют менее 25% от нормы. От других состояний, сопровождающихся гиперглюкагонемией , глюкагоному можно отличить по неспособности глюкозы снижать концентрацию глюкагона в плазме и неспособности аргинина повышать ее.
Характерное для глюкагономы поражение кожи - некролитическая мигрирующая эритема - представляет собой воспаленные бляшки с чешуйками , корками или пузырями , приподнятые над поверхностью кожи. Они локализуются главным образом на лице, животе, в промежности и на дистальных отделах конечностей. После разрешения бляшек нередко остаются уплотнения на коже и гиперпигментация .
Кроме того, отмечаются глоссит , стоматит , заеда , ониходистрофия , алопеция . Сахарный диабет обычно протекает легко, иногда имеется лишь нарушение толерантности к глюкозе . Диабетического кетоацидозане бывает. Возможны похудание , снижение содержания аминокислот в крови, анемия , тромбоэмболии .
Чаще всего это злокачественная опухоль, возникшая из альфа-клеток островков поджелудочной железы . Первичная опухоль, как правило, крупная, солидная, одиночная. Хотя первичная опухоль растет медленно, к моменту ее выявления у 60-85% больных уже имеются метастазы.
Клиническая картина. Наиболее характерные признаки глюкагономы - поражения кожи , сахарный диабет с легким течением, анемия и потеря веса . Реже отмечаются глоссит , истончение волос , дистрофия ногтей , понос .
Некролитическая мигрирующая эритема - патогномоничный симптом глюкагономы. На коже появляется сыпь в виде папул с запавшим центром и четко ограниченным краем. Папулы превращаются в везикулы, затем подвергаются эрозии и образуют корки или чешуйки. На месте эрозий остаются участки гиперпигментации. Некролитическая мигрирующая эритема чаще всего локализуется на лице, нижней части живота и в местах, подвергающихся трению, - в паховой области или на бедрах. Иногда эритема осложняется присоединившейся инфекцией.
Сахарный диабет обусловлен контринсулярным действием глюкагона . Иногда он протекает бессимптомно и обнаруживается только при ПТТГ . Характерные особенности сахарного диабета при глюкагономе: редко возникают кетонемия и ДКА , отсутствуют микроангиопатические осложнения. У большинства больных сахарный диабет поддается диете. Около 25% больных нуждаются в инсулине.
Диагностика:
- Уровень глюкагона в плазме повышен.
- В некоторых случаях может быть повышен и уровень инсулина (компенсаторная реакция на избыток глюкагона).
- Для визуализации опухоли применяют УЗИ, КТ, МРТ и ангиографию поджелудочной железы.
Лечение. Радикальное лечение - удаление опухоли; таким способом удается излечить треть больных. Для медикаментозного лечения применяют внутриартериальное введение стрептозоцина или полихимиотерапию (различные сочетания стрептозоцина, фторурацила , доксорубицина и дакарбазина ). Химиотерапия позволяет облегчить симптомы, обусловленные метастазами в печени. Иногда удается снизить уровень глюкагона с помощью октреотида .
