Половое развитие у девочек: задержка развития, диагностика
Лабораторная и инструментальная диагностика включает определение гонадотропных гормонов , кортикостероидов и яичниковых стероидов , стимуляционные гормональные пробы, определение костного возраста и цитогенетические исследования. Начинают с самого простого и дешевого исследования - измерения базальных уровней ЛГ и ФСГ .
I. Базальные уровни ЛГ и ФСГ ниже возрастной нормы. Это признак вторичного гипогонадизма . Однако уровни ЛГ и ФСГ могут временно снижаться и при чрезмерных физических нагрузках , стрессе , голодании и тяжелых сопутствующих заболеваниях . Если эти причины исключены, выясняют, чем вызван вторичный гипогонадизм; функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы или заболеванием гипоталамуса или заболеванием гипофиза :
Определение костного возраста по рентгенограммам левой кисти и запястья позволяет оценить зрелость гипоталамо-гипофизарной системы:
- Костный возраст более или равен 13 лет (соответствует пубертатному периоду): снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипофиза . Показаны КТ или МРТ головы.
- Костный возраст значительно отстает от паспортного (например, костный возраст - 12 лет; паспортный - 16 лет): снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипопитуитаризмом . Показано определение уровней СТГ , ТТГ , АКТГ , пролактина , АДГ , гормонов гипоталамуса .
- Костный возраст менее 10-11 лет (соответствует препубертатному периоду): отличить незрелость гипоталамо-гипофизарной системы от заболевания гипоталамуса или гипофиза невозможно.
- Костный возраст соответствует началу пубертатного периода, но анатомические аномалии гипоталамуса и гипофиза не выявлены: проводят дополнительные гормональные исследования ( пробу с гонадолиберином , оценку импульсной секреции ЛГ ).
Проба с гонадолиберином ( рис. 20.2 ) далеко не всегда помогает выявить причину задержки полового развития:
- Отсутствие повышения уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина указывает на гипопитуитаризм или апитуитаризм . Гипопитуитаризм может быть обусловлен опухолью, например краниофарингиомой . Апитуитаризм чаще всего бывает следствием аплазии гипофиза или разрушения гипофиза (при гипофизэктомии, облучении ). Врожденный апитуитаризм встречается очень редко и проявляется настолько яркими симптомами, что специальные гормональные исследования не требуются.
- Повышение уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина свидетельствует о способности гипофиза реагировать на стимуляцию, но не позволяет различить функциональную незрелость и заболевания гипоталамуса.
Оценка импульсной секреции ЛГ . Перед сном устанавливают постоянный катетер в периферическую вену и каждые 10-20 мин берут кровь для определения ЛГ:
- Периодические повышения уровня ЛГ свидетельствуют о функциональной зрелости гипоталамуса (об импульсной секреции гонадолиберина).
- Отсутствие повышений уровня ЛГ - признак вторичного гипогонадизма . Следует помнить, что отсутствие выбросов ЛГ характерно для препубертатного периода.
Планируя это исследование, надо учитывать его высокую стоимость. Кроме того, оно не позволяет с полной уверенностью исключить вторичный гипогонадизм, потому что у некоторых больных происходят эпизодические выбросы ЛГ.
II. Базапьные уровни ЛГ и ФСГ выше возрастной нормы. Повышение уровней ЛГ и ФСГ указывает на первичный гипогонадизм .
Если причина первичного гипогонадизма известна ( яичники удалены , лучевая терапия или химиотерапия опухоли яичника ), дальнейшее обследование не требуется.
Проба с гонадолиберином показана в тех случаях, когда уровни ЛГ и ФСГ незначительно превышают возрастную норму или находятся на ее верхней границе. Даже при легком избытке ЛГ и ФСГ секреторная реакция выражена гораздо сильнее, чем в норме.
Цитогенетическое исследование проводят, чтобы исключить чистую дисгенезию гонад 46,XY и варианты синдрома Тернера с минимальными клиническими проявлениями.
Определение аутоантител к антигенам яичников показано при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности . Выявляют сопутствующие аутоиммунные заболевания других эндокринных желез.
Уровни кортикостероидов определяют у больных с симптомами ВГКН или с ВГКН в анамнезе. При ВГКН стероидогенез нарушен как в надпочечниках , так и в яичниках , однако дефицит кортикостероидов проявляется тяжелыми метаболическими нарушениями уже в грудном или младшем детском возрасте, а дефицит яичниковых эстрогенов проявляется задержкой полового развития только в пубертатном периоде. Чтобы установить, какой этап стероидогенеза блокирован, выясняют, какие гормоны находятся в недостатке, а какие - в избытке.
Формы ВГКН, сопровождающиеся задержкой полового развития :
- ВГКН с недостаточностью 17альфа-гидроксилазы . Во-первых, при нарушении 17-гидроксилазной активности фермента уровни прегненолона и прогестерона в сыворотке повышены; уровни всех 17альфа-гидроксилированных стероидов понижены, а их секреция в ответ на тетракозактид или ХГ ослаблена или отсутствует. Могут быть повышены уровни 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона . У многих больных имеется артериальная гипертония . И во-вторых, при нарушении 17,20-лиазной активности уровень прегненолона нормальный или слегка повышен; уровни 17-гидроксипрогестерона , 17-гидроксипрегненолона и прогестерона повышены.
- ВГКН с недостаточностью 20,22-десмолазы ( врожденная липоидная гиперплазия надпочечников ) приводит к дефициту всех кортикостероидов и дефициту гормонов половых желез . Характерный биохимический признак - снижение уровней всех промежуточных метаболитов стероидогенеза . Эта форма ВГКН обычно проявляется уже у новорожденного признаками надпочечниковой недостаточности .
Задержка или неполное половое развитие встречаются также при следующих формах ВГКН:
- ВГКН с недостаточностью 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы ,
- ВГКН с недостаточностью 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы и
- ВГКН с недостаточностью ароматазы .
