Зоб у детей диффузный токсический и тиреотоксикоз
Важнейшая черта этого заболевания - автономная (не зависящая от ТТГ) избыточная продукция тиреоидных гормонов . Для взрослых больных характерна триада клинических признаков: зоб , экзофтальм и претибиальная микседема . У детей с диффузным токсическим зобом щитовидная железа увеличена почти всегда, претибиальная микседема наблюдается крайне редко, а экзофтальм выражен слабее, чем у взрослых больных.
Диффузный токсический зоб - самая частая причина тиреотоксикоза у детей.
Этиология:
- Диффузный токсический зоб - семейное заболевание; женщины болеют в 4-6 раз чаще, чем мужчины.
- У больных диффузным токсическим зобом чаще, чем среди населения, встречаются аллели HLA-B8 и Bw-35 .
- Заболевание нередко проявляется после стресса .
- Диффузный токсический зоб - органоспецифическое аутоиммунное заболевание , обусловленное нарушением функции CD8-лимфоцитов ( Т-супрессоров ) и характеризующееся наличием антитиреоидных аутоантител в сыворотке.
Тиреостимулирующие аутоантитела обнаруживаются у большинства больных. Эти антитела связываются с рецепторами ТТГ на тироцитах и усиливают синтез и секрецию Т4 и Т3 . Тиреостимулирующие аутоантитела определяют для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба и для оценки эффективности лечения (подтверждения ремиссии заболевания).
У многих больных диффузным токсическим зобом выявляются аутоантитела к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину , хотя титр этих антител ниже, чем при другом аутоиммунном заболевании щитовидной железы - хроническом лимфоцитарном тиреоидите . Если титр аутоантител к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину очень высок, следует заподозрить сочетание обоих заболеваний. Некоторые эндокринологи считают, что диффузный токсический зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит - разные патогенетические варианты одного и того же аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Действительно, почти у трети больных диффузным токсическим зобом после лечения антитиреоидными средствами возникает гипотиреоз , что может быть обусловлено сопутствующим хроническим лимфоцитарным тиреоидитом или появлением тиреоблокирующих аутоантител .
Сопутствующие синдромы. Диффузный токсический зоб у детей может сочетаться с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом , синдромом Дауна , ИЗСД , первичной хронической надпочечниковой недостаточностью , коллагенозами , синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта , миастенией , фетальным синдромом краснухи , аутоиммунным гастритом , иммунной тромбоцитопенической пурпурой , системной красной волчанкой .
Варианты заболевания:
- Эутиреоидный диффузный токсический зоб : нормальные уровни Т4 и T3 на фоне клинической картины диффузного токсического зоба. Для подтверждения диагноза проводят пробу с тиролиберином . При эутиреоидном диффузном токсическом зобе реакция на тиролиберин отсутствует или ослаблена. Если диффузный токсический зоб сочетается с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом , реакция на тиролиберин усилена.
- Т4-токсикоз : уровни общего и свободного Т4 повышены ; уровень общего Т3 нормальный. Наблюдается у больных с нелеченным диффузным токсическим зобом и сопутствующими тяжелыми нетиреоидными заболеваниями.
- Т3-токсикоз : уровень Т4 нормальный, уровень Т3 повышен .
Клиническая картина - см. табл. 32.7 .
Офтальмопатия Грейвса . Офтальмопатия встречается почти у 50% детей с диффузным токсическим зобом. Чаще всего отмечается расширение глазных щелей , ретракция век и пристальный или испуганный взгляд . Отек конъюнктивы , тяжелый экзофтальм , выворот век , отек и фиброз глазодвигательных мышц более характерны для взрослых больных. Офтальмопатия Грейвса считается аутоиммунным заболеванием и наблюдается не только при диффузном токсическом зобе, но и при хроническом лимфоцитарном тиреоидите и других аутоиммунных заболеваниях. Выраженность глазных симптомов не зависит от тяжести дисфункции щитовидной железы.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий и свободный Т4 и расчетный свободный Т4 обычно повышены .
- Если расчетный Т4 нормальный или повышен незначительно, надо измерить общий Т3. Если повышен только общий Т3 , устанавливают диагноз Т3-токсикоза (встречается у 15-20% больных). Т3-токсикоз характерен для ранних стадий заболевания и предшествует возрастанию уровня Т4 .
- При нормальном расчетном свободном Т4 и незначительном повышении общего Т3 диагноз может быть уточнен с помощью пробы с тиролиберином (Методика: протирелин в дозе 7 мкг/кг (250 мкг/м2) вводят в/в (в течение 1-2 мин) или в/м. Непосредственно перед введением протирелина и через 30 и 60 мин определяют содержание ТТГ в сыворотке. Чтобы отличить диффузный токсический зоб от других заболеваний, сопровождающихся повышением уровня Т4 и Т3 , одновременно с ТТГ определяют и содержание пролактина . Если секреция ТГГ не усиливается или незначительно усиливается после введения тиролиберина, у больного эутиреоидный диффузный токсический зоб . Если секреция ТТГ усиливается после введения тиролиберина , диффузный токсический зоб исключен).
- Проба с тиролиберином не нужна, если доступен высокочувствительный иммунорадиометрический метод определения ТТГ. Этот метод позволяет обнаруживать очень низкие концентрации ТТГ, характерные для тиреотоксикоза .
- Чтобы отличить токсическую аденому щитовидной железы ( гиперфункционирующий одиночный узел ) от диффузного токсического зоба, можно прибегнуть к сцинтиграфии щитовидной железы.
- Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при диффузном токсическом зобе повышено. Это исследование детям не показано, но иногда его применяют для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и тиреотоксической стадии подострого тиреоидита (в последнем случае поглощение радиоактивного йода снижено. Внимание: у некоторых больных с диффузным токсическим зобом щитовидная железа поглощает основное количество изотопа уже за первые 2-4 ч, а суммарное поглощение за 24 ч не отличается от нормы.
- При диффузном токсическом зобе базальный уровень ТТГ либо не определяется, либо сильно снижен (очень низкие уровни ТТГ выявляются с помощью высокочувствительного иммунорадиометрического метода). Нормальный или повышенный базальный уровень ТТГ указывает на тиреотоксикоз , вызванный ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза (встречается редко).
- Содержание тиреоглобулина в сыворотке обычно повышено, но для диагностики диффузного токсического зоба определять этот показатель не нужно.
- Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба можно определять тиреостимулирующие аутоантитела (у большинства больных их титр слегка повышен).
- У большинства больных несколько повышен титр аутоантител к микросомальным антигенам .
- ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.
