Хронический менингит: диагностика, исследование СМЖ
В типичном случае диагноз хронического менингита ставят, когда на основании клинических данных проводят люмбальную пункцию и обнаруживают характерные для воспаления изменения СМЖ. Измеряют давление СМЖ, берут СМЖ для посева, определяют ее клеточный состав, уровень глюкозы и белка, окрашивают по Граму. Если причина заболевания не ясна, проводят реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL) , окрашивают мазок по Цилю-Нильсену, проводят посев на среды для микобактерий. Для выявления грибов исследуют нативный и окрашенный тушью препарат, проводят посев. Показано бактериологическое исследование СМЖ для выявления бактерий и грибов, не растущих на обычных средах. Определяют криптококковый антиген и олигоклональные антитела в СМЖ. На основании анамнеза, данных физикального исследования и состава СМЖ (например, эозинофилия, лимфоцитарный или нейтрофильный цитоз) иногда проводят и другие специальные исследования СМЖ и крови ( табл. 378.2 и табл. 378.3 ).
В большинстве случаев при хроническом нерецидивирующем менингите в СМЖ преобладают лимфоциты. Если через 3 нед после начала заболевания в СМЖ преобладают нейтрофилы, то менингит, как правило, бывает вызван Nocardia asteroides , Actinomyces israelii , Brucella spp. , Mycobacterium tuberculosis (не более 5-10% случаев), различными грибами ( Blastomyces dermatitidis , Candida albicans , Histoplasma capsulatum , Aspergillus spp. , Pseudallescheria boydii , Cladophialophora bantiana ) либо обусловлен неинфекционными воспалительными заболеваниями ( СКВ ), действием химических раздражителей и пр.
Если в СМЖ вместе с лимфоцитами находят эозинофилы или эозинофилы преобладают, то возбудителем менингита могут быть паразиты ( Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum , Baylisascaris procyonis , Toxocara canis , Toxoplasma gondii , шистосомы , цистицерки свиного цепня , эхинококки ) или грибы (в СМЖ преобладают лимфоциты, а эозинофилы составляют 6-20%; чаще всего это бывает при кокцидиоидозном менингите). Кроме того, эозинофилы в СМЖ встречаются при диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек ( карциноматозе и лимфоматозе мозговых оболочек , лейкозном менингите ) и неинфекционных заболеваниях ( саркоидозе , гиперэозинофильном синдроме ).
Нередко стандартное обследование не выявляет причину заболевания, и приходится проводить дополнительные исследования. Кроме того, для выявления некоторых инфекций и злокачественных новообразований необходимо большое количество СМЖ. Например, в диагностике диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек ( карциноматоза и лимфоматоза ) используют цитоблок - осадок, полученный путем центрифугирования большого количества СМЖ и залитый в парафин (впоследствии из него готовят срезы для цитологического исследования). Для диагностики грибкового менингита применяют посев осадка, также полученного из большого количества СМЖ.
Если люмбальная пункция невыполнима, то проводят боковую цервикальную пункцию.
