Гемостаз: нарушения, лабораторные исследования
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза начинают с общих тестов:
- времени кровотечения (показатель функции тромбоцитов) и
- подсчета числа тромбоцитов.
Последний особенно широко применяется - он легко доступен и хорошо отражает риск кровоточивости. В норме число тромбоцитов составляет 150000-400000 1/мкл. Снижение его до 100 000 1/мкл протекает бессимптомно, время кровотечения не изменяется. При уровне 50000-100000 1/мкл время кровотечения несколько удлиняется, возможны кровотечения после тяжелых травм . У больных с уровнем тромбоцитов менее 50 000 1/мкл возможно появление экхимозов после небольших травм и кровотечений при повреждениях слизистых.
При падении числа тромбоцитов до 20 000 1/мкл и ниже появляется спонтанная кровоточивость , обычно есть петехии , возможны спонтанные кровоизлияния , включая внутричерепные спонтанные кровоизлияния .
Основные причины тромбоцитопении перечислены в табл. 60.2 .
Удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов - характерный признак тромбоцитопатий ( табл. 60.3 ). Этот показатель определяют по продолжительности кровотечения из места поверхностного ранения кожи. Несмотря на кажущуюся грубость, при тщательной стандартизации эта проба становится надежным и чувствительным методом оценки функции тромбоцитов. Надрез на предплечье длиной 9 мм и глубиной 1 мм делают при помощи специального шаблона или пружинного скальпеля на фоне венозного полнокровия, которое обеспечивается наложением манжеты с поддерживаемым давлением 40 мм рт. ст.
Поскольку небольшие методические погрешности способны сильно исказить результат, время кровотечения должен определять опытный лаборант.
Увеличение времени кровотечения до 10 мин и более говорит о патологии, однако серьезная кровоточивость появляется, только когда оно удлиняется до 15-20 мин.
Зависимость времени кровотечения от числа тромбоцитов носит практически линейный характер ( рис. 60.9 ).
Если выявлена тромбоцитопатия , то для выяснения ее характера проводят дополнительные тесты ( табл. 60.3 ).
Поскольку методы лечения нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза весьма разнообразны (переливание тромбоцитов, некоторых фракций плазмы, разнообразная гормональная терапия - десмопрессин , эстрогены , глюкокортикоиды ), диагноз должен быть точным.
Иногда, несмотря на выраженную кровоточивость, время кровотечения оказывается нормальным. Это особенно характерно для легкой формы болезни фон Виллебранда , так как уровень фактора фон Виллебранда подвержен колебаниям. В этих случаях нужны повторные исследования.
Состояние коагуляционного гемостаза можно быстро оценить с помощью нескольких простых показателей - АЧТВ , ПВ , тромбинового времени и концентрации фибриногена ( табл. 60.4 ).
АЧТВ отражает активность внутреннего механизма свертывания и уровень фактора XII , фактора XI , фактора IX , фактора VIII , высокомолекулярного кининогена и прекалликреина .
ПВ служит показателем состояния внешнего механизма свертывания .
При нарушениях общего конечного пути свертывания (начиная от активации фактора X ) изменяются оба эти показателя.
Удлинение АЧТВ и ПВ, рефрактерное к добавлению нормальной плазмы, говорит о наличии ингибиторов свертывания .
Последнюю фазу свертывания (превращения фибриногена в фибрин ) отражают тромбиновое время и концентрация способного к свертыванию фибриногена.
Выявление нарушений в любом из общих тестов требует специальных исследований для уточнения диагноза.
Несколько редких коагулопатий протекают без нарушений в рассмотренных выше общих тестах. К ним относятся дефицит фактора XIII , дефицит альфа2-антиплазмина , дефицит антиактиватора плазминогена 1 и синдром Скотт (нарушение прокоагулянтной активности тромбоцитов ).
Растворимость сгустка в 5 М растворе мочевины (из-за нарушения поперечных сшивок между нитями фибрина ) характерна для дефицита фактора XIII ; эту патологию следует заподозрить при сочетании тяжелой кровоточивости с нормальными АЧТВ и ПВ .
Фибринолиз оценивают по скорости эуглобулинового лизиса или лизиса в цельной крови, а также с помощью измерения уровня альфа2-антиплазмина и антиактиватора плазминогена 1 .
Синдром Скотт выявляют с помощью пробы на потребление протромбина или определения протромбиназной активности тромбоцитов.
Состояния, сопровождающиеся тромбозами , перечислены в табл. 60.5 .
До сих пор не существует тестов, которые бы надежно выявляли повышение свертываемости крови и тромбофилии . Изучается возможность использовать в этих целях определение пептидов и комплексов фермент-ингибитор, которые образуются в процессе свертывания крови. Так, созданы методики радиоиммунологического определения фибринопептида A и фибринопептида В , комплекса тромбин - антитромбин III , фрагментов, которые отщепляются при активации протромбина .
При тромбофилиях и тромбоэмболиях уровень этих веществ повышается.
Так как эти тесты требуют аккуратного забора крови, использования специальных антикоагулянтов и специальных методов обработки крови, в широкой практике они применения не нашли. Пока что при подозрении на повышение свертываемости крови проводят поиск известных состояний ( табл. 60.5 ). Существующие тесты позволяют установить диагноз у 10-20% больных с отягощенным семейным анамнезом; это лишь небольшая часть больных с тромбоэмболиями.
Ингибиторные коагулопатии обычно вызываются антителами к факторам свертывания. Это сравнительно редкая патология, и для ее диагностики необходимы особые методы. Наличие ингибитора можно заподозрить, если отклонения показателей свертывания крови не удается устранить добавлением нормальной плазмы.
Антитела к факторам свертывания могут появляться:
- у родильниц ;
- при аутоиммунных заболеваниях , например СКВ ;
- под действием некоторых лекарственных средств, например природных пенициллинов и стрептомицина ;
- у практически здоровых людей.
Кроме того, они имеются у 10-20% больных тяжелыми формами гемофилии в связи с многократными переливаниями плазмы . Иногда (в частности, при СКВ) появляются также антитела, препятствующие связыванию факторов свертывания с фосфолипидами и удлиняющие ПВ и АЧТВ , но не вызывающие кровоточивости. Эти антитела, называемые волчаночным антикоагулянтом , повышают риск тромбоэмболии и могут быть причиной тромбоза плацентарных сосудов и повторных самопроизвольных абортов во II триместре беременности.
Иногда встречаются ингибиторы свертывания, не являющиеся антителами. Например, у некоторых больных с кровоточивостью были найдены циркулирующие гликозаминогликаны с гепариноподобными свойствами.
