Дисфагия: диагностика, анамнез
У 80% больных анамнез позволяет поставить предварительный диагноз. Очень важно узнать, какая пища вызывает дисфагию. Если дисфагия возникает только при приеме твердой пищи, то скорее всего имеется органическая дисфагия с умеренным сужением просвета пищевода. В этом случае по мере дальнейшего сужения просвета пищевода нарушается проходимость и для жидкой пищи. Напротив, при функциональной дисфагии вследствие ахалазии кардии или эзофагоспазма с самого начала возникает нарушение проходимости как для твердой, так и для жидкой пищи. У больных с системной склеродермией дисфагия при приеме твердой пищи возникает в любом положении тела, а при приеме жидкой пищи - только в положении лежа. По мере нарастания проявлений эзофагита и формирования рубцовой стриктуры пищевода дисфагия при системной склеродермии усугубляется.
Очень важны длительность дисфагии и характер ее течения. Преходящая кратковременная дисфагия скорее всего вызвана эзофагитом. Дисфагия, быстро прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев, характерна для рака пищевода . Периодическая дисфагия при приеме твердой пищи, не нарастающая несколько лет, встречается при доброкачественных сужениях пищевода, например при нижнем слизистом стенозе пищевода.
Больной, как правило, может указать, на каком уровне пищевода он чувствует препятствие. Область поражения обычно действительно находится на этом уровне или чуть ниже. Важное диагностическое значение имеют сопутствующие признаки. Поперхивание и аспирация пищи при глотании указывают на дисфункцию мышц рта и дисфункцию мышц глотки либо на наличие трахеопищеводного свища . Аспирация желудочного содержимого, не связанная с глотанием , встречается при ахалазии кардии , дивертикуле Ценкера либо при желудочно-пищеводном рефлюксе . Если снижение веса явно непропорционально дисфагии , то наиболее вероятный диагноз - рак пищевода . Появление охриплости до возникновения дисфагии чаще встречается при раке гортани ; если же дисфагия предшествует охриплости , то более вероятна опухоль пищевода , прорастающая возвратный гортанный нерв . Впрочем, появление охриплости иногда объясняется ларингитом вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса . Сочетание дисфагии и признаков поражения гортани характерно также для некоторых нервно-мышечных заболеваний . Икота указывает на поражение дистального отдела пищевода . Появление у больного с дисфагией одностороннего стридора при аускультации характерно для опухолей средостения , прорастающих в пищевод и в крупный бронх.
Боль за грудиной в сочетании с затрудненным прохождением пищи характерна для эзофагоспазма . Такая же боль может возникать и при проглатывании слишком большого пищевого комка. Если до дисфагии у больного долго были изжога и другие признаки желудочно-пищеводного рефлюкса , причина дисфагии, по-видимому, - рубцовая стриктура пищевода. Другие причины развития рубцовых стриктур пищевода - длительное пребывание в пищеводе назогастрального зонда, проглатывание едких жидкостей, привычка принимать таблетки всухомятку , облучение области пищевода , системная склеродермия . Наиболее вероятная причина боли при глотании - эзофагит (кандидозный эзофагит, герпетический эзофагит или эзофагит, вызванный приемом таблеток всухомятку ).
Эзофагиты, вызванные возбудителями оппортунистических инфекций ( Candida spp. , вирусом простого герпеса , цитомегаловирусом ), довольно часто встречаются у больных СПИДом и другими иммунодефицитами . У этих же больных нередки некоторые виды опухолей пищевода ( саркома Капоши , лимфомы ).
