Макроглобулинемия Вальденстрема: общие сведения (0446, 0477)

Макроглобулинемия Вальденстрема - заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов : злокачественное разрастание плазматических клеток, продуцирующих макроглобулины .

В 1948 г. Вальденстрем описал злокачественную опухоль из лимфоплазмоцитоидных клеток , секретирующих IgM . В клинической картине доминировал синдром повышенной вязкости крови ; в отличие от миеломной болезни отмечалось увеличение лимфоузлов , увеличение печени и увеличение селезенки .

Макроглобулинемия Вальденстрема сходна с родственными ей хроническим лимфолейкозом , лимфомой из малых лимфоцитов и миеломной болезнью . При IgM-миеломе , в отличие от макроглобулинемии Вальденстрема, имеются остеолитические очаги , которые могут осложниться патологическими переломами.

Лимфоплазмацитарные клетки секретируют моноклональный IgM , т.е. макроглобулин Вальденштрема . У некоторых больных IgM взаимодействует с миелин-ассоциированным гликопротеидом . Этот гликопротеид утрачивается при демиелинизирующих заболеваниях периферической нервной системы, подобно хорошо изученному основному белку миелина у больных рассеянным склерозом (не исключено, что потеря миелин- ассоциированного гликопротеида начинается раньше и более значительна, чем потеря основного белка).

Этиология макроглобулинемии Вальденстрема . Подобно миеломной болезни , она несколько чаще встречается у мужчин, а заболеваемость растет с возрастом (половина больных старше 64 лет). У некоторых больных IgM взаимодействует с миелин-ассоциированным гликопротеидом . Этот гликопротеид утрачивается при демиелинизирующих заболеваниях периферической нервной системы, подобно хорошо изученному основному (ударение на втором слоге) белку миелина у больных рассеянным склерозом (не исключено, что потеря миелин- ассоциированного гликопротеида начинается раньше и более значительна, чем потеря основного (ударение на втором слоге) белка).

В некоторых случаях развитию макроглобулинемии Вальденстрема предшествует нейропатия .

Есть предположение, что болезнь начинается с вирусной инфекции, которая приводит к образованию антител, перекрестно реагирующих с компонентами здоровых тканей. Как и при миеломной болезни, поражается костный мозг, однако остеолиза и гиперкальциемии нет. Уровень парапротеина в сыворотке тоже превышает 30 г/л, но из-за больших размеров молекулы IgM не проникают через клубочки, а легкие цепи экскретируются с мочой только у 20% больных. Поэтому почки при макроглобулинемии Вальденстрема страдают редко. У 80% больных легкие цепи имеют изотип каппа.

Болезнь начинается со слабости , утомляемости и частых инфекций , но носовые кровотечения , нарушения зрения и неврологическая симптоматика ( нейропатия , дурнота , головная боль , преходящие парезы ) при макроглобулинемии Вальденстрема гораздо более часты, чем при миеломной болезни .

При физикальном исследовании выявляют увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалию ; при офтальмоскопии видны характерные для синдрома повышенной вязкости крови расширенные вены с сужениями (" колбасные вены ").

Анемия обычно носит нормоцитарный нормохромный характер; " монетные столбики " и положительная проба Кумбса гораздо более часты, чем при миеломной болезни . В крови часто обнаруживаются атипичные лимфоциты.

Примерно в 10% случаев парапротеин обладает свойствами криоглобулина . В отличие от ревматоидного артрита и других аутоиммунных болезней , при которых чаще наблюдается смешанная криоглобулинемия , макроглобулинемии Вальденстрема более свойственна моноклональная криоглобулинемия : криоглобулины представляют собой моноклональные IgM, а не иммунные комплексы из IgG и антител к нему (класса IgM или IgA).

Эта болезнь возникает в результате неконтроллируемой пролиферации клеток промежуточного типа, называемых лимфоплазмацитарными клетками , которые секретируют моноклональный IgM , т.е. макроглобулин Вальденштрема . Примечательно, что многие моноклональные белки данного типа имеют активность аутоантител - например, направлены к ДНК, IgG ( ревматоидные факторы ) и так далее. Высказано предположение, что клетки, секретирующие эти белки, имеют общее происхождение с клетками хронического лимфолейкоза . Поскольку IgM секретируется в больших количествах и сосредоточен в сосудистом русле, наблюдается заметное повышение вязкости крови. С этим удается на какое-то время справиться, проводя в большом объеме плазмаферез . В целом болезнь протекает довольно доброкачественно и прогноз вполне благоприятен, пока в крови не появляются опухолевые лимфоплазмацитарные клетки, что служит угрожающим признаком прогрессии.

Обычно болезнь возникает в возрасте 50-70 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. У многих больных отмечаются слабость , утомляемость , склонность к кровотечениям (которая может быть обусловлена как нарушением функции тромбоцитов, так и снижением уровня факторов свертывания), увеличение лимфоузлов , селезенки и печени , может повышаться вязкость плазмы. Кости обычно не поражаются. У некоторых больных в крови появляются криоглобулины , в таких случаях основными проявлениями заболевания становятся синдром Рейно и холодовая крапивница .

Диагностика:

- У большинства больных отмечается анемия .

- Прямая проба Кумбса чаще всего отрицательна.

- При электрофорезе выявляется фракция макроглобулинов (обычно более 3 г%).

- Уровень нормальных иммуноглобулинов иногда снижен. У некоторых больных макроглобулины, подобно холодовым агглютининам и ревматоидному фактору, образуют комплексы с IgG, преципитирующие при низкой температуре.

- В костном мозге более 30% клеток - плазматические.

- В отличие от миеломной болезни , при макроглобулинемии Вальденстрема обычно наблюдается увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия , а поражение костей и гиперкальциемия отмечаются редко.

Лечение. Заболевание протекает по-разному. Обычно оно медленно прогрессирует. При повышении вязкости плазмы проводят плазмаферез. Применяются хлорамбуцил и преднизон или циклофосфамид , винкристин и преднизон .

Ссылки: