Нервные и гуморальные механизмы при сердечной недостаточности
Роль этих механизмов неоднозначна. С одной стороны, они поддерживают АД при низком сердечном выбросе, с другой - повышают нагрузку на миокард и его потребность в кислороде.
Ренин-ангиотензиновая система . Падение сердечного выброса активирует ренин-ангиотензиновую систему. Ангиотензин II вызывает сужение сосудов, альдостерон - задержку Na+ и задержку воды . Улучшить состояние больного с сердечной недостаточностью, устранив эти сдвиги, помогают ингибиторы АПФ , блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты альдостерона .
Симпатоадреналовая система . При сердечной недостаточности уровень норадреналина в плазме бывает резко повышен в связи с ростом симпатического тонуса . Это признак неблагоприятного прогноза. С одной стороны, катехоламины повышают сократимость миокарда (и поэтому высокие дозы бета-адреноблокаторов усугубляют сердечную недостаточность), но с другой - увеличивают ОПСС и, следовательно, посленагрузку . Кроме того, возможно прямое кардиотоксическое действие и развитие аритмий . Поэтому показано осторожное применение бета-адреноблокаторов в постепенно возрастающих дозах.
При тяжелой сердечной недостаточности снижаются плотность адренорецепторов и концентрация норадреналина в сердечной ткани. Это приводит к уменьшению активности аденилатциклазы , внутриклеточной концентрации цАМФ и активности протеинкиназы A . Нарушается фосфорилирование кальциевых каналов (и, таким образом, вход Са2+ в клетку) и белка саркоплазматического ретикулума фосфоламбана , что снижает активность Са2+-АТФазы ( рис. 232.8 ). Возможны изменения в системе G-белков с ростом активности альфаi-субъединицы.
Итак, в основе сердечной недостаточности лежит снижение сократимости миокарда, что отражается сдвигом вниз кривых Стерлинга ( рис. 232.5 , кривые 1 и 3). Часто сердечный выброс и другие показатели работы сердца в покое остаются в норме, но достигается это за счет повышенного конечно-диастолического объема и КДД , то есть механизма Старлинга . Рост КДД сопровождается и повышением давления в легочных капиллярах, что ведет к одышке (точка В). Инотропное действие симпатических нервов во время нагрузки выражено слабо или отсутствует (кривые 3 и 3') из-за истощения запасов норадреналина в окончаниях симпатических нервов сердца и снижения числа бета-адренорецепторов . Усиление венозного возврата при нагрузке приводит к некоторому росту сердечного выброса . Однако, поскольку при этом быстро переходит сдвиг к горизонтальному участку кривой Старлинга , сердечный выброс повышается лишь за счет чрезмерного роста конечно-диастолического объема и КДД , что увеличивает давление в легочных капиллярах. Это усиливает одышку и ведет к ограничению физической активности.
Когда сократимость падает ниже уровня, обеспечивающего достаточный сердечный выброс для поддержания жизнедеятельности в покое (кривая 4), или рост КДД в левом желудочке и давления в легочных капиллярах приводят к отеку легких (точка Г), наступает смерть.
