Острый вирусный гепатит: осложнения и исходы
У небольшого числа больных гепатитом A спустя недели или месяцы после выздоровления может возникнуть рецидив: появляются типичные жалобы, повышается активность аминотрансфераз, иногда возникает желтуха , в кале выявляется вирус. Другой атипичный вариант течения гепатита A - холестатический, сопровождающийся стойкой холестатической желтухой и зудом . Изменения биохимических показателей функции печени могут сохраняться несколько месяцев, иногда - до года. Но даже в этих случаях гепатит не переходит в хроническую форму, и со временем наступает выздоровление.
В преджелтушной стадии гепатита В у 5-10% больных наблюдаются иммунокомплексные реакции: сыпь , отек Квинке , артралгия или артрит , изредка - гематурия и протеинурия . Иногда таким больным ошибочно ставят диагноз ревматоидного артрита или ревматических болезней, например СКВ . Подобных ошибок можно избежать, определив активность аминотрансфераз (которая почти всегда повышена) и HBsAg в сыворотке.
Гепатит С может сопровождаться эссенциальной смешанной криоглобулинемией . Кроме того, при гепатите С по неизвестным причинам могут развиваться поздняя кожная порфирия , красный плоский лишай и другие кожные заболевания.
Самое грозное, но, к счастью, редкое осложнение вирусного гепатита - это массивный некроз печени, известный как молниеносный гепатит . Чаще всего он возникает при гепатите В , гепатите D и гепатите Е и очень редко - при гепатите A (в основном у пожилых и на фоне хронических болезней печени ). В 50% случаев возбудителем молниеносного гепатита является вирус гепатита В , причем в трети случаев молниеносного острого гепатита В и в двух третях случаев молниеносного гепатита на фоне хронического гепатита В обнаруживают вирус гепатита D . Вирус гепатита С довольно редко вызывает молниеносный гепатит. Частота молниеносного гепатита со смертельным исходом при гепатите Е составляет 1-2%, а у беременных - до 20%. Как правило, первым признаком молниеносного гепатита бывает печеночная энцефалопатия , часто с развитием глубокой комы. Характерны быстрое уменьшение печени , нарастание уровня билирубина , резкое удлинение ПВ , оглушенность , дезориентация , сонливость , асцит , отеки . Часто развивается отек головного мозга ; в терминальной фазе заболевания возможны сдавление ствола мозга , желудочно-кишечные кровотечения , сепсис , дыхательная недостаточность , шок и ОПН . Летальность очень высока (при глубокой коме она превышает 80%), но у выживших нередко наблюдается полное выздоровление с восстановлением структуры печени и нормализацией биохимических показателей. Если удается в кратчайшие сроки найти донора, можно спасти больному жизнь с помощью трансплантации печени.
При клиническом выздоровлении больного острым гепатитом В важно убедиться в исчезновении HBsAg . Когда еще не было возможности определять антитела к HBcAg и таким образом отличать острый гепатит В от обострений хронического, считалось, что у 10% больных острым гепатитом В HBsAg сохраняется более 6 мес; у половины из них он исчезает в течение нескольких лет, а у остальных сохраняется пожизненно. По последним данным, риск перехода в хроническую форму гепатита В у молодых людей с нормальным иммунитетом не превышает 1%; прежнюю завышенную оценку связывают с тем, что за острый гепатит В часто принимали обострение хронического, после которого HBsAg обычно не исчезает.
Возможны следующие варианты хронического гепатита В :
- носительство;
- хронический персистирующий гепатит и
- хронический активный гепатит, который может переходить в цирроз печени.
Риск перехода в хроническую форму повышен у новорожденных , больных на гемодиализе , при синдроме Дауна и иммунодефиците (в том числе при ВИЧ-инфекции ).
Как правило, хронический гепатит В развивается в отсутствие указаний на острый гепатит в анамнезе; значительно реже он бывает исходом острого гепатита. Если больной острым гепатитом продолжает худеть , у него сохраняется утомляемость , не улучшается аппетит и не уменьшаются размеры печени , при лабораторном исследовании обнаруживают повышение активности аминотрансфераз , уровня билирубина и глобулинов , которое сохраняется в течение 6-12 мес, HBsAg и HBeAg - в течение 6 мес и более (признак продолжающейся репродукции вируса), а в биоптатах печени видны мостовидные и мультилобулярные некрозы гепатоцитов, следует заподозрить переход инфекции в хроническую форму.
Хотя смешанная инфекция, вызванная вирусами гепатита В и гепатита D , не сопровождается повышением частоты перехода инфекции в хроническую форму, хронический гепатит , вызванный этими двумя вирусами, протекает тяжело. Суперинфекция вирусом гепатита D на фоне хронического гепатита В способствует переходу хронического персистирующего гепатита в активный и быстрому развитию цирроза печени . У некоторых больных развивается молниеносный гепатит . Реже наблюдаются хронический персистирующий гепатит и носительство. Более чем у 50% больных, перенесших посттрансфузионный гепатит С , изменения биохимических показателей функции печени сохраняются больше года; по некоторым данным, риск хронического гепатита у них достигает 70%. При биопсии печени выявляют признаки умеренного или тяжелого поражения печени. Даже у больных с нормальными биохимическими показателями в крови нередко сохраняется вирусная РНК. Таким образом, после острого гепатита С вирус персистирует у 85-90% больных. Чаще всего хронический гепатит С протекает бессимптомно, но у 20% больных в течение 10 лет после заражения развивается цирроз печени ; по данным некоторых исследований, рано или поздно цирроз развивается у половины больных. Хотя в Западной Европе и США гепатит С выявляют у 25 % больных хроническим гепатитом и циррозом печени и у 25% кандидатов для трансплантации печени, у большинства больных в первые 20 лет после заражения хронический гепатит С протекает доброкачественно. Течение болезни зависит от генотипа вируса, степени виремии , возраста, в котором произошло заражение, давности заражения, состояния иммунитета, а также от злоупотребления алкоголем и суперинфекции другими гепатотропными вирусами .
Реже встречаются такие осложнения острого вирусного гепатита, как панкреатит , миокардит , атипичная пневмония , апластическая анемия , поперечный миелит и нейропатия . У носителей HBsAg , особенно тех, которые заразились в грудном или раннем детском возрасте, повышен риск печеночноклеточного рака . Эта опухоль часто развивается и при хроническом гепатите С ; она почти всегда возникает на фоне цирроза и не раньше чем через 10 лет, а чаще - через 30 лет после заражения.
У детей вирус гепатита В может вызывать безжелтушный гепатит в сочетании с увеличением лимфоузлов и папулезной сыпью на лице, ягодицах и конечностях, не сопровождающейся зудом, - синдром Джанотти-Крости (папулезный акродерматит детей) .
