Трансплантация печени: рецидив основного заболевания
Рецидивы хронического аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита до сих пор не наблюдались. Рецидивы первичного билиарного цирроза печени в литературе описаны, но его гистологическая картина по существу неотличима от острой реакции отторжения и наблюдается одинаково часто как у больных с первичным билиарным циррозом , так и у больных, которым печень трансплантируют по другим показаниям. Рецидивы болезни Вильсона , недостаточности альфа1-антитрипсина и других наследственных болезней после трансплантации печени не описаны, но у некоторых больных гемохроматозом вновь возникают нарушения обмена железа . Возможны рецидивы синдрома Бадда-Киари ; частота их снижается при лечении миелопролиферативных заболеваний , лежащих в основе синдрома, и при антикоагулянтной терапии. Холангиокарцинома рецидивирует почти всегда, поэтому большинство центров отказались от трансплантации печени этим больным. Рецидивы печеночноклеточного рака нередки и обычно наблюдаются спустя год после трансплантации. Результаты трансплантации несколько лучше, если опухоль представлена одиночным узлом диаметром не более 5 см или двумя-тремя узлами диаметром не более 3 см. Ведутся испытания адъювантной химиотерапии.
После трансплантации печени по поводу молниеносного гепатита A рецидивы инфекции возможны, но каких-либо тяжелых последствий за собой не влекут. В случае молниеносного гепатита В рецидивы наблюдаются далеко не всегда. Но если у больного была терминальная стадия хронического гепатита В , без профилактических мероприятий рецидив инфекции неизбежен. На фоне иммуносупрессивной терапии, позволяющей предотвратить отторжение трансплантата, концентрация вируса гепатита В в крови всегда значительно возрастает (независимо от того, какова была эта концентрация до трансплантации). Большинство реципиентов, которые страдали хроническим гепатитом В , становятся носителями с высокой скоростью репродукции вируса. У остальных, напротив, быстро развивается тяжелое поражение печени в виде хронического или даже молниеносного гепатита. Гистологическая картина такого поражения получила название фиброзирующий холестатический гепатит , она наблюдается у 10% реципиентов, страдавших хроническим гепатитом В . Гепатоциты буквально нафаршированы вирусными белками и утрачивают свои функции. Отмечаются выраженная гипербилирубинемия и значительное увеличение ПВ , не соответствующие легкому повышению активности аминотрансфераз, а также быстро прогрессирующая печеночная недостаточность ; повышена частота сепсиса и панкреатита .
Если перед трансплантацией выявлены маркеры репликации вируса - HBeAg или ДНК вируса гепатита В , риск рецидива примерно на 20% выше. Однако как минимум 60% реципиентов, у которых эти маркеры не выявляются, тоже страдают от рецидива инфекции. Причиной, очевидно, служит иммуносупрессивная терапия , облегчающая репликацию вируса. В большинстве центров трансплантацию печени больным хроническим гепатитом В проводят лишь при условии профилактического лечения иммуноглобулином против гепатита В . Ни предоперационная вакцинация против гепатита В, ни применение интерферона альфа до или после трансплантации, ни кратковременное (менее 2 мес) лечение иммуноглобулином против гепатита В желаемого эффекта не дали. Лишь длительное (более 6 мес) лечение иммуноглобулином против гепатита В сопровождалось снижением риска рецидива с 75 до 35% и снижением летальности с 50 до 20%. Это показал ретроспективный анализ результатов трансплантации печени у нескольких сотен больных, наблюдавшихся в течение 3 лет после операции.
Иммуноглобулин против гепатита В первый раз вводят на беспеченочном этапе операции и продолжают вводить ежедневно в течение 6 сут после операции. В дальнейшем препарат вводят путем в/в инфузии либо регулярно каждые 4-6 нед, либо при падении уровня антител к HBsAg ниже 100 мМЕ/мл. По-видимому, лечение следует продолжать пожизненно, но даже на его фоне рецидивы гепатита В изредка, но случаются.
Лечение иммуноглобулином против гепатита В - дорогой метод профилактики и обходится примерно в 20000 долларов в год. Кроме того, он подразумевает в/в введение препарата, предназначенного для в/м введения. Несмотря на то что метод сейчас применяют повсеместно, FDA он не одобрен.
Клинические испытания аналогичного препарата, предназначенного специально для в/в введения, еще не завершены.
Заманчивый, но еще не вышедший за рамки эксперимента метод профилактики гепатита В у реципиентов печени - использование аналогов нуклеозидов фамцикловира и ламивудина . Согласно имеющимся немногочисленным данным, применение этих препаратов леред трансплантацией печени предупреждает рецидивы гепатита В, применение после трансплантации - излечивает рецидивы (в том числе возникшие на фоне лечения иммуноглобулином против гепатита В ), а также вызывает обратное развитие фиброзирующего холестатического гепатита , считавшегося до сих пор неизлечимым. Ведутся клинические испытания этих противовирусных средств у реципиентов печени, страдавших хроническим гепатитом В .
Выживаемость реципиентов печени, страдавших до трансплантации одновременно хроническим гепатитом В и гепатитом D , превышает выживаемость реципиентов, страдавших только гепатитом В.
Рецидив вирусного гепатита С после трансплантации печени можно констатировать почти у каждого больного при использовании достаточно чувствительных маркеров. Эти рецидивы могут протекать как остро, так и хронически. Однако при гистологическом исследовании печени умеренные или выраженные морфологические изменения выявляют всего у половины больных; у остальных изменения выражены слабо или вовсе отсутствуют. Лечение интерфероном альфа (препарат приостанавливает вызываемое вирусом гепатита С повреждение печени, но редко приводит к стойкому улучшению) требуется примерно 5-10% реципиентов; от поражения печени умирает лишь небольшая часть больных; синдром, напоминающий фиброзирующий холестатический гепатит , развивается редко. Поскольку иммуносупрессивная терапия облегчает репликацию вируса, а реципиентам с частыми или тяжелыми реакциями отторжения назначают более высокие дозы иммунодепрессантов, у них выше вероятность раннего рецидива гепатита С.
Вирус гепатита С с генотипом 1b вызывает рецидивы чаще и в более ранние сроки, чем вирусы с другими генотипами.
В целом влияние рецидивов гепатита С на приживаемость трансплантата и выживаемость реципиентов печени незначительно, по крайней мере в течение первых 5 лет после трансплантации.
Больные, которым трансплантация проводилась в связи с терминальной стадией алкогольного цирроза печени , нередко снова начинают пить, что может опять привести к поражению печени. В настоящее время алкогольное поражение печени - одно из самых частых показаний к ее трансплантации, поэтому в большинстве центров уделяют большое внимание оценке способности больного воздержаться от употребления спиртных напитков. Чаще всего снова начинают пить те больные, у которых период воздержания перед трансплантацией был короче 6 мес.
