Тромбоэмболия легочной артерии: патогенез
Более века назад Рудольф Вирхов установил, что к тромбозу вен предрасполагают три фактора:
- локальное повреждение эндотелия;
- повышение свертываемости крови и
- локальное замедление кровотока (стаз).
В настоящее время считается, что большинство больных с ТЭЛА имеют наследственную предрасположенность к тромбозу, которая реализуется под действием провоцирующих факторов, например при ожирении , хирургическом вмешательстве или беременности ( табл. 261.1 ).
Повышенная свертываемость крови . Самая частая причина наследственной предрасположенности к повышенной свертываемости крови - лейденская мутация , которая приводит к появлению фактора свертывания V , устойчивого к протеину С (естественному антикоагулянту). Это точечная миссенс-мутация, представляющая собой замену гуанина на аденин в кодоне 1691 и приводящая к замене аргинина на глутамин в положении 506. В ходе клинического испытания "Исследование здоровья врачей" лейденская мутация была обнаружена примерно у 3% американских врачей-мужчин. У тех, у кого впоследствии развился тромбоз глубоких вен , лейденская мутация встречалась в 3 раза чаще. У лиц с этой мутацией после отмены антикоагулянтов (минимальная длительность курса - 3 мес) гораздо чаще возникали повторные тромбозы.
К более редким причинам наследственной предрасположенности к повышенной свертываемости крови относятся дефицит протеина С , дефицит протеина S и дефицит антитромбина III , нарушения образования и активации плазминогена .
Источники тромбоэмболов. Оторвавшись от венозной стенки в месте своего образования, тромбы уносятся с током крови в легочную артерию . У больных с открытым овальным окном они могут попасть также в артерии большого круга ( парадоксальная тромбоэмболия ). Основной источник тромбов - глубокие вены подвздошно-бедренного сегмента: у каждого второго больного с тромбозом этих вен возникает ТЭЛА, обычно бессимптомная. Гораздо реже ТЭЛА наблюдается при тромбозе вен рук или изолированном тромбозе глубоких вен голени. Тромбы, образовавшиеся в глубоких венах голени, невелики, но от этого не менее опасны. Они легко проходят через открытое овальное окно и служат основным источником парадоксальной тромбоэмболии .
Патофизиологические нарушения. ТЭЛА вызывает:
- Повышение легочного сосудистого сопротивления вследствие окклюзии легочных сосудов и высвобождения биологически активных веществ, прежде всего серотонина .
- Нарушения газообмена и гипоксемию за счет увеличения объема функционального мертвого пространства , неравномерности VA/Q , внутрилегочного сброса крови справа налево и уменьшения газообменной поверхности.
- Гипервентиляцию - рефлекторно, за счет возбуждения J-рецепторов .
- Повышение сопротивления дыхательных путей вследствие бронхоспазма .
- Уменьшение податливости легких вследствие отека , кровоизлияния в альвеолы и нехватки сурфактанта .
Основная причина смерти больных - нарастающая правожелудочковая недостаточность . Рост легочного сосудистого сопротивления сопровождается увеличением напряжения в стенке правого желудочка и его дилатацией . В результате межжелудочковая перегородка выпячивается в левый желудочек и суживает его просвет, а сдавление правой коронарной артерии способствует ишемии и инфаркту миокарда правого желудочка. Недостаточное наполнение левого желудочка ведет к снижению сердечного выброса , АД и коронарной перфузии, повышая риск ишемии миокарда . В результате описанных изменений возможны шок и гибель больного.
