Уремия: нарушения обмена калия
Небольшие нарушения калиевого обмена при ХПН довольно часты, однако клиническую значимость они приобретают, как правило, только при СКФ ниже 10 мл/мин либо при поступлении в плазму большого количества калия - эндогенного (при гемолизе, травме, инфекциях) или экзогенного (при переливании длительно хранившейся крови, введении калийсодержащих препаратов).
При ХПН часто возникает дефицит внутриклеточного калия - в результате недостаточного поступления с пищей (часто из-за чрезмерно строгих рекомендаций врача), потерь ( рвота , понос , диуретики ), подавления мембранного транспорта или сочетания этих факторов. Кроме того, при ХПН нередко бывает повышен уровень альдостерона , что приводит к дополнительным потерям калия с мочой (особенно интенсивно при сохранном диурезе) и калом ( альдостерон усиливает экскрецию калия к толстой кишке). Несмотря на дефицит внутриклеточного калия, его концентрация в плазме обычно остается нормальной и даже может повышаться из-за метаболического ацидоза , который стимулирует выход калия из клеток. Гиперкалиемии способствует и резистентность тканей к инсулину , который в норме стимулирует захват калия скелетными мышцами .
Гиперкалиемия . Когда развивается олигурия и компенсаторные реакции оказываются исчерпанными, развивается гиперкалиемия , чреватая нарушениями функции сердца. Калийсберегающие диуретики ( спиронолактон , триамтерен , амилорид ) и другие препараты, снижающие экскрецию калия ( триметоприм , пентамидин ), применяют при ХПН с крайней осторожностью. Гиперкалиемию могут также вызывать или усиливать ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы . После трансплантации почки гиперкалиемию часто вызывает циклоспорин . Еще одна причина гиперкалиемии - ацидоз , стимулирующий выход калия из клеток.
При гиперкалиемии , вызванной ацидозом , вводят бикарбонат натрия . Чтобы ускорить выведение калия и вводимого с бикарбонатом натрия , одновременно назначают петлевой диуретик . Для быстрого снижения уровня калия используют смесь инсулина и глюкозы в/в, флудрокортизон в/в, ингаляции сальбутамола , для длительного лечения больше подходит полистирол сульфонат натрия (катионообменная смола внутрь или ректально. При приеме внутрь его можно сочетать со слабительным (например, сорбитолом ), это ускоряет выведение связанной с калием смолы. При ректальном введении полистирол сульфоната натрия сорбитол противопоказан: такое сочетание может вызвать обезвоживание и перфорацию стенки кишки.
При упорной гиперкалиемии в отсутствие избыточного поступления калия, олигурии и ацидоза необходимо исключить гипорениновый гипоальдостеронизм (он часто наблюдается при диабетической нефропатии ; у таких больных может развиваться почечный гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз ).
Гипокалиемия . При ХПН гипокалиемия развивается редко - как правило, при недостаточном поступлении калия в сочетании с приемом диуретиков и потерями калия через ЖКТ. Гипокалиемия в результате почечных потерь калия встречается при изолированном нарушении реабсорбции калия или, чаще, комплексных нарушениях реабсорбции ( синдром Фанкони , почечный канальцевый ацидоз и другие врожденные и приобретенные тубулоинтерстициальные болезни почек ).
