Геморрагическая форма лихорадки денге
В 50-х гг. на Филиппинах и в Юго-Восточной Азии у детей обнаружили геморрагическую лихорадку, которая, как вскоре выяснилось, была обусловлена вирусом денге . Заболевали ею обычно те дети, которые раньше перенесли лихорадку денге , вызванную вирусом денге другого типа. При этом у переболевших сначала развивается невосприимчивость ко всем вирусам денге, а потом ей на смену приходит предрасположенность к повторному заражению вирусами других типов с развитием классической лихорадки денге или геморрагической формы лихорадки денге.
Первичная инфекция изредка тоже может протекать в геморрагической форме, но в этом случае патогенез практически неизвестен.
За последние 25 лет ХХ столетия в Латинской Америке и других странах вновь расплодились комары Aedes aegypti , а инфицированные туристы завезли на Американский континент множество штаммов вируса денге из разных частей света. Таким образом, в Америке и странах Карибского бассейна создались все условия для распространения геморрагической формы лихорадки денге.
Ежегодно здесь возникают миллионы случаев лихорадки денге и много тысяч случаев ее геморрагической формы.
У жителей США тяжелые формы заболевания маловероятны, поскольку у детей, как правило, нет антител к вирусам денге, запускающих при повторном заражении каскад патологических реакций.
Особенность патогенеза лихорадки денге и причина развития ее геморрагической формы состоят в том, что вирус инфицирует макрофаги и моноциты. У переболевших лихорадкой денге в крови появляются непротективные противовирусные антитела, которые все же связываются с поверхностью вирусов других типов. Взаимодействуя с Fc-рецепторами клеток-мишеней, эти антитела облегчают проникновение в них вирусов, чем и усиливают тяжесть инфекции. После раздевания вируса и высвобождения его антигенов развивается вторичный гуморальный иммунный ответ. Это приводит к образованию иммунных комплексов , активации комплемента по классическому пути и развитию воспалительной реакции . Перекрестные реакции на уровне Т-лимфоцитов приводят к высвобождению цитокинов , в том числе интерферона гамма и ФНОальфа . Повышение проницаемости сосудистой стенки и развитие гиповолемического шока определяются рядом факторов, важнейшие из которых перечислены ниже:
- Наличие непротективных антител. У детей младше 9 мес в крови могут присутствовать материнские антитела. У детей постарше непротективные антитела могут появиться при предшествующей лихорадке денге , вызванной вирусом другого типа.
- Возраст. Предрасположенность к геморрагической форме лихорадки денге резко снижается после 12 лет.
- Пол. У женщин геморрагическая форма лихорадки денге развивается чаще.
- Расовая принадлежность. Среди белых геморрагическая форма лихорадки денге встречается чаще, чем среди негров.
- Питательный статус. Истощение защищает от развития геморрагической формы лихорадки денге.
- Последовательность инфекций. Например, при заражении сначала вирусом денге типа 1, а затем типа 2 геморрагическая форма лихорадки денге развивается чаще, чем при заражении сначала вирусом денге типа 4, а затем типа 2.
- Тип вируса. Вирус денге типа 2, очевидно, опаснее других.
Добавим, что в пределах одного типа имеются разные штаммы вируса, причем южноазиатские штаммы вируса денге типа 2 чаще вызывают геморрагическую форму лихорадки денге.
Для геморрагической формы лихорадки денге характерны кровоточивость ( положительный симптом Румпеля-Лееде , петехии ) или явные кровотечения в отсутствие иных причин, например язвенной болезни. Гиповолемический шок - самая тяжелая форма заболевания; он обычно сопровождается кровоточивостью , но обусловлен повышением проницаемости сосудистой стенки. В легких случаях через 2-5 сут после начала лихорадки денге (часто на спаде температуры) возникают беспокойство , сонливость , тромбоцитопения (менее 100000 в мкл) и гемоконцентрация . Возможна пятнисто-папулезная сыпь , как и при классической форме лихорадки денге . В более тяжелых случаях развивается шок . Пульсовое давление снижено , наблюдаются цианоз , гепатомегалия , плевральный выпот , асцит , в ряде случаев - экхимозы и желудочно-кишечное кровотечение . Шок длится 1-2 сут; лечение, как правило, эффективно и включает ингаляцию кислорода и инфузионную терапию (кристаллоидными, в тяжелых случаях - коллоидными растворами) при постоянном наблюдении за состоянием больного.
Летальность сильно зависит от быстроты диагностики и качества лечения. В тропических странах в условиях больницы с опытным персоналом она составляет около 1 %.
Диагноз может быть поставлен с помощью обычных серологических методов, хотя иногда он осложняется присутствием в крови антител к разным флавивирусам . Для выявления вторичного иммунного ответа, который характеризуется расширением спектра специфических антител, используют диагностические наборы с несколькими флавивирусными антигенами. Основной путь снижения заболеваемости лихорадкой денге - борьба с комарами Aedes aegypti . Это позволяет заодно остановить распространение городской желтой лихорадки и чикунгуньи . Победы над этими заболеваниями не удается добиться по многим причинам. В их числе: обилие на свалках старых шин и пластиковых емкостей, в которых долго сохраняется вода; появление у комаров устойчивости к инсектицидам ; скученность и нищета городского населения развивающихся стран. Кроме того, призывы санитарно- эпидемиологических служб уничтожать места выплода комаров до сих пор не находят отклика у населения.
Предполагается выпуск живых вакцин против лихорадки денге , которые уже положительно себя зарекомендовали. Будут ли они безопасны и эффективны для профилактики геморрагической формы заболевания, покажет будущее. Во всяком случае, есть надежда, что вакцинация сведет к минимуму передачу вируса человеку.
