Герпес: лечение
Многие проявления герпеса поддаются противовирусной терапии .
При поражении кожи и слизистых в основном используют ацикловир и его производные - фамцикловир и валацикловир .
При поражении глаз используют офтальмологические противовирусные средства - идоксуридин , трифлуридин , видарабин , в последнее время . цидофовир .
При герпетическом энцефалите и герпесе новорожденных методом выбора является в/в введение ацикловира .
Все современные средства, эффективные при герпесе, подавляют активность вирусной ДНК-полимеразы. Ацикловир , ганцикловир , фамцикловир и валацикловир представляют собой субстраты вирусной тимидинкиназы: в зараженных вирусом простого герпеса клетках они фосфорилируются до монофосфатов. Далее под действием клеточных ферментов из них образуются трифосфаты, которые встраиваются в вирусную ДНК, вызывая остановку репликации.
Ацикловир - наиболее хорошо изученный и наиболее часто применяемый при герпесе препарат. Фамцикловир активен в отношении вируса простого герпеса обоих типов, предназначен для приема внутрь и представляет собой производное пенцикловира (противовирусного средства для местного применения). Лекарственных форм пенцикловира и фамцикловира для в/в введения пока нет. Поэтому при тяжелом герпесе, как правило, применяют ацикловир . Валацикловир (валиновый эфир ацикловира) обладает большей биодоступностью, чем ацикловир . Ганцикловир активен в отношении вируса простого герпеса обоих типов, однако он токсичнее ацикловира , валацикловира и фамцикловира , поэтому при герпесе обычно не рекомендуется.
У больных с ослабленным иммунитетом ацикловир ускоряет заживление эрозий кожи и слизистых и разрешение остальных симптомов герпеса ( табл. 184.1 ). Как в/в введение ацикловира , так и прием его внутрь предотвращают реактивацию вируса простого герпеса у серопозитивных больных во время индукционной химиотерапии острых лейкозов и у серопозитивных реципиентов костного мозга . В настоящее время испытывается фамцикловир . По-видимому, он тоже эффективен.
Прием внутрь ацикловира , фамцикловира и валацикловира ускоряет заживление эрозий и разрешение остальных симптомов при первичном герпесе половых органов (вызванном вирусом простого герпеса любого типа) и его рецидивах. У больных с частыми рецидивами герпеса половых органов постоянный ежедневный прием этих препаратов уменьшает частоту реактивации вируса.
Внутривенное введение ацикловира (30 мг/кг/сут) снижает частоту осложнений и летальность при герпетическом энцефалите . Препарат назначают в виде в/в инфузий, 10 мг/кг в течение 1 ч, с интервалами 8 ч. Рано начатое лечение значительно улучшает прогноз. Основной побочный эффект - преходящая почечная недостаточность , вызванная выпадением препарата в осадок в почечных канальцах. Ее удается предотвратить, вводя препарат медленно и избегая обезвоживания. Концентрация ацикловира в СМЖ составляет лишь 30.50% от его концентрации в плазме, поэтому при герпетическом энцефалите доза должна быть вдвое больше (30 мг/кг/сут), чем при остальных формах герпеса (15 мг/кг/сут).
В последнее время участились случаи выделения штаммов вируса простого герпеса, устойчивых к ацикловиру , особенно у ВИЧ-инфицированных . Почти все устойчивые штаммы выделены от больных с ослабленным иммунитетом . Устойчивость чаще всего обусловлена отсутствием или недостатком вирусной тимидинкиназы; такие штаммы устойчивы одновременно и к фамцикловиру . Иногда встречаются штаммы, у которых понижено сродство тимидинкиназы к ацикловиру ; эти штаммы к фамцикловиру чувствительны.
У некоторых больных герпесом, вызванным устойчивыми к ацикловиру штаммами, болезнь поддается лечению высокими дозами ацикловира , у остальных повышение дозы ацикловира никакого действия не оказывает. Устойчивость к ацикловиру должна быть заподозрена в тех случаях, когда вирус продолжает выделяться из элементов сыпи на фоне терапевтической концентрации ацикловира в сыворотке. В таких случаях назначают фоскарнет . Этот препарат токсичен и дорог, поэтому его применяют только при обширном поражении кожи и слизистых.
Цидофовир является аналогом цитозина и выпускается в виде фосфоната и монофосфата. Большинство устойчивых к ацикловиру штаммов к нему чувствительны. Мазь с цидофовиром ускоряет заживление эрозий, не поддающихся лечению ацикловиром . Препарат сейчас проходит клинические испытания.
