Дизентерия: лечение
Для устранения легкого или умеренного обезвоживания больному дают пить солевые растворы. Необходимость в антибактериальной терапии зависит от вида возбудителя и тяжести заболевания.
Дизентерия, вызванная Shigella sonnei , обычно проходит без лечения. К моменту выделения возбудителя из кала состояние больного уже улучшается, и особой надобности в антибиотиках нет. В тяжелых случаях, когда дизентерия сопровождается кровавым поносом , болью в животе и тенезмами , антибактериальная терапия ускоряет выздоровление и сокращает продолжительность носительства.
Штаммы шигелл , устойчивые к сульфаниламидам , стрептомицину , хлорамфениколу и тетрациклинам , распространены повсеместно. Часто встречается устойчивость и к ампициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу . При выборе препарата полезно знать, каков спектр чувствительности шигелл, распространенных в данное время и в данной местности.
Жители США заражаются полирезистентными штаммами преимущественно во время поездок за границу. Обычно назначают ампициллин (50-100 мг/кг/сут детям и 2 г/сут взрослым внутрь за 4 приема) или триметоприм/сульфаметоксазол (8/40 мг/кг/сут детям и 320/1600 мг/сут взрослым внутрь за 2 приема в течение 5 сут). С успехом используют короткие курсы лечения (1-3 сут) или даже однократный прием таких препаратов, как тетрациклин и ципрофлоксацин . Возможно, скоро такой метод лечения дизентерии станет обычным. Амоксициллин при дизентерии неэффективен и ампициллина не заменяет.
В развивающихся странах, где повсеместно встречаются устойчивые к ампициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу штаммы, препаратом выбора является налидиксовая кислота (55 мг/кг/сут внутрь в течение 5 сут), но устойчивость к ней тоже участилась.
Всегда высокоэффективны фторхинолоны , в частности ципрофлоксацин . Однако для развивающихся стран они дороги, а в США их пока не разрешено применять у больных моложе 17 лет. При доклинических испытаниях этих препаратов отмечено повреждение хрящей у молодых грызунов. У людей в терапевтических дозах такого действия они не оказывали.
Из антибиотиков других групп эффективны пивмециллинам (внутрь), которого в США пока нет, и цефтриаксон - (50 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут). В некрупных клинических испытаниях цефалексин не облегчал течения болезни. Эффективность однократного введения цефтриаксона подтвердилась, но необходимы дополнительные испытания.
При носительстве антибактериальная терапия не рекомендуется. Оно проходит само через несколько недель.
У больных СПИДом наблюдаются хроническое носительство и рецидивирующая дизентерия с бактериемией , при которых эффективна только длительная (в течение нескольких недель) терапия фторхинолонами . Оправданность применения на острой стадии болезни антидиарейных средств ( атропина , дифеноксилата/атропина , лоперамида ) вызывает сомнения. По данным одного исследования, лоперамид ослаблял понос и был высокоэффективен в сочетании с антибактериальной терапией. Однако не исключено, что антидиарейные средства могут утяжелить течение дизентерии и увеличить ее продолжительность из-за того, что они задерживают освобождение организма от возбудителя и способствуют его распространению на непораженную слизистую. Грудным детям и детям младшего возраста антидиарейные средства противопоказаны. На острой стадии заболевания не рекомендуются они и взрослым.
Подход к лечению осложнений дизентерии различен в развитых и развивающихся странах. Так, в США при не поддающемся антибактериальной терапии токсическом мегаколоне (с перфорацией толстой кишки или без нее) проводят колэктомию. В развивающихся странах ее широкое применение невозможно из-за недоступности хирургической помощи и сложности ведения больных с илеостомой.
При гемолитико-уремическом синдроме часто требуется гемодиализ. В развивающихся странах потребность в нем возникает реже, так как азотемия на фоне истощения нарастает медленно, а риск гиперкалиемии на фоне дефицита калия (из-за снижения безжировой массы тела) существенно ниже. Коррекция гипонатриемии , возникающей обычно из-за гиперсекреции АДГ , описывается в гл: " Водно-электролитное равновесие: нарушения ". Гипогликемию устраняют с помощью в/в инфузии глюкозы. В отсутствие биохимической лаборатории уровень глюкозы в крови контролируют с помощью тест-полосок, беря кровь из пальца.
Питание должно восполнять предшествующее истощение и потери питательных веществ, вызванные усиленным катаболизмом и экссудативной энтеропатией . Парентеральное питание следует начинать на острой стадии заболевания. В дальнейшем оно нередко требуется еще несколько месяцев.
