Инфекции, вызываемые Clostridium spp.: лечение
Препаратом выбора при тяжелых клостридиальных инфекциях всегда был бензилпенициллин (доза для взрослых - 20 млн ед/суг в/в). Однако в последнее время целесообразность его применения при газовой гангрене поставлена под сомнение. Во-первых, довольно широко распространились штаммы клостридий, устойчивые к пенициллинам. Во-вторых, в экспериментах на мышах было показано, что при газовой гангрене более эффективны антибиотики, подавляющие синтез белка , а не антибиотики, которые подавляют синтез клеточной стенки бактерий . Так, выживаемость мышей при лечении клиндамицином была выше, чем при лечении бензилпенициллином , а бензилпенициллин в сочетании с клиндамицином был эффективнее, чем один бензилпенициллин.
Поэтому при клостридиальном сепсисе высокие дозы бензилпенициллина используют в сочетании с клиндамицином , 600 мг в/м или в/в 4 раза в сутки. Клинических испытаний этой схемы не проводили, но она одобрена широким кругом инфекционистов. При аллергии к пенициллинам их заменяют другими антибиотиками, но предварительно всегда определяют чувствительность к ним возбудителя, поскольку встречаются устойчивые штаммы. Это особенно важно при тяжелых клостридиальных инфекциях.
In vitro клостридии обычно (но не всегда) чувствительны к цефокситину , карбенициллину , хлорамфениколу , клиндамицину , метронидазолу , доксициклину , имипенему , миноциклину , тетрациклину , цефалоспоринам третьего поколения и ванкомицину .
При бессимптомном обсеменении ран клостридиями антибактериальная терапия не требуется.
При газовой флегмоне основная роль принадлежит хирургической обработке, а не антибактериальной терапии. Антибиотики назначают лишь тогда, когда инфекция распространяется на смежные ткани либо появляются лихорадка и другие симптомы интоксикации. При газовой гангрене основной метод лечения - хирургический. При газовой гангрене конечности может потребоваться ее ампутация, при клостридиальном метроэндометрите - экстирпация матки. При газовой гангрене брюшной стенки однократной хирургической обработки недостаточно, ее повторяют до тех пор, пока не будут иссечены все пораженные мышцы. Кроме того, назначают антибиотики.
Нетравматические клостридиальные инфекции лечат антибиотиками. Поскольку эти инфекции часто бывают смешанными, нужны антибиотики широкого спектра действия. Для подавления аэробных грамотрицательных бактерий к выбранному препарату добавляют аминогликозид .
Ряд специалистов до сих пор рекомендуют применять противогангренозную сыворотку . В США ее уже не производят и в большинстве крупных больниц ни при газовой гангрене, ни при послеабортном сепсисе не применяют. Эффективность этой поливалентной сыворотки невысока, а введение сопряжено с риском аллергических реакций, поскольку ее получают от лошадей.
Целесообразность гипербарической оксигенации при газовой гангрене тоже сомнительна. Проведенные клинические испытания были спланированы недостаточно четко, чтобы судить об эффективности этого метода. Тем не менее многие специалисты считают, что он дает разительное улучшение. В то же время возможны осложнения, обусловленные пневмотоксическим действием кислорода и высоким барометрическим давлением. В некоторых больницах, не имеющих барокамер, уровень летальности вполне приемлем. По-видимому, искусное хирургическое лечение, грамотная антибактериальная терапия и предупреждение осложнений являются основными факторами, определяющими исход газовой гангрены.
При псевдомембранозном колите отменяют вызвавший заболевание антибиотик. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы симптомы заболевания в течение 2 нед исчезли. Однако антибактериальная терапия ускоряет выздоровление.
Наиболее широко при псевдомембранозном колите применяют ванкомицин внутрь. Большинство штаммов Clostridium difficile к нему чувствительны. Препарат плохо всасывается, благодаря чему накапливается в кишечном содержимом в высоких концентрациях. Обычно его принимают внутрь по 125 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 сут. В очень тяжелых случаях разовую дозу увеличивают до 500 мг. В контролируемом испытании ванкомицин и метронидазол оказались одинаково эффективными. Частота рецидивов после лечения ими составила 8-9%. Метронидазол назначают внутрь по 250 мг 4 раза в сутки или по 500 мг 3 раза в сутки. Лечение всегда рекомендуется начинать с метронидазола : во-первых, он намного дешевле; во-вторых, прием ванкомицина внутрь чреват появлением устойчивых к нему штаммов энтерококков. Если понос не прекращается, переходят на ванкомицин . Если и это не помогает, можно попробовать комбинацию ванкомицина с рифампицином . Как самостоятельное средство рифампицин не применяют, поскольку к нему быстро развивается устойчивость.
У некоторых больных после окончания лечения возникают рецидивы с повторным появлением токсинов Clostridium difficile в кале. Они наблюдаются чаще, чем случаи псевдомембранозного колита , не поддающиеся антибактериальной терапии. Рецидивы обычно начинаются через 3-10 сут после окончания лечения. В большинстве случаев достаточно повторить курс лечения, но у некоторых больных рецидивы повторяются многократно. Существует несколько подходов к лечению. Если рецидив обусловлен другим штаммом Clostridium difficile , применяют повторно тот же препарат или назначают метронидазол больным, лечившимся ванкомицином , и наоборот. Некоторые специалисты для профилактики рецидивов рекомендуют продолжать прием ванкомицина в течение 1-2 мес, снизив дозу (1 раз в сутки или через день). В тяжелых случаях может оказаться эффективным холестирамин , связывающий токсины Clostridium difficile . Холестирамин связывает и ванкомицин , так что применять оба препарата вместе нельзя.
Еще одно средство профилактики рецидивов - восстановление нормальной микрофлоры кишечника. По данным одного испытания, благоприятное действие оказывает прием внутрь капсул с дрожжевыми грибами Saccharomyces boulardii . Однако универсальной схемы профилактики и лечения рецидивов не существует.
