Инфекционный эндокардит: схемы антибиотикотерапии
Схемы антибиотикотерапии представлены в табл. 126.3 .
I.Эмпирическая антибиотикотерапия (до выделения возбудителя). При подостром инфекционном эндокардите у больных с непротезированными клапанами назначают антибиотики, активные в отношении энтерококков , так как последние более устойчивы, чем стрептококки . При остром инфекционном эндокардите используют антибиотики, к которым чувствителен Staphylococcus aureus . У инъекционных наркоманов к ним добавляют гентамицин (1,7 мг/кг каждые 8 ч) на случай, если заболевание вызвано грамотрицательными бактериями . Штаммы Staphylococcus aureus , выделенные при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов, в большинстве случаев метициллиноустойчивы, поэтому рекомендуется применять ванкомицин . Больных с протезированными клапанами лечат ванкомицином в сочетании с гентамицином , так как возбудителями у них часто бывают энтерококки и метициллиноустойчивые Staphylococcus epidermidis . После выделения возбудителя выбор антибиотиков уточняют. Если возбудителя выявить не удается, антибиотикотерапию (при ее эффективности) продолжают по той же схеме.
II. Стрептококки , МПК бензилпенициллина менее 0,1мкг/мл. МПК бензилпенициллина для большинства стрептококков составляет 0,1 мкг/мл. Лечение одним бензилпенициллином ( табл. 126.3 , схема I) или одним цефтриаксоном (схема III) на протяжении 4 нед эффективно у 98% больных. Добавление к бензилпенициллину гентамицина (схема II) усиливает бактерицидное действие и позволяет добиться излечения 98% больных через 2 нед. Это стандартная схема при неосложненном инфекционном эндокардите в больничных условиях, но она не показана при осложнениях (например, метастатических абсцессах). Схемы I и III предпочтительны, если возможно побочное действие аминогликозидов (при почечной недостаточности , поражении преддверно-улиткового нерва и у больных старше 65 лет). Схема III рекомендуется при амбулаторном лечении инфекционного эндокардита. Ее используют и у больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции замедленного типа (сыпь) на пенициллины . Схему IV применяют у больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции немедленного типа на пенициллины .
III. Стрептококки , МПК бензилпенициллина более 0,1 мкг/мл, но менее 0,5 мкг/мл. Лечение проводится по схеме V.
IV. Энтерококки или стрептококки , МПК бензилпенициллина более или равно 0,5 мкг/мл; ауксотрофные зеленящие стрептококки . На большинство энтерококков бензилпенициллин , ампициллин и ванкомицин бактерицидного действия не оказывают. Его удается добиться при добавлении аминогликозида, действующего синергично. Энтерококковый эндокардит лечат по схеме VI или VII; последняя используется при аллергии к пенициллинам . Вместо лечения по схеме VII можно сделать кожные пробы с большой и малыми антигенными детерминантами пенициллина и попытаться провести десенсибилизацию к нему следующим образом: делают скарификационную накожную пробу с раствором бензилпенициллина (100 ед/мл), затем с интервалами 30 мин вводят бензилпенициллин внутрикожно, начиная с 0,01 ед в 0,1 мл физиологического раствора. Каждая последующая доза в 10 раз больше предыдущей. Затем переходят последовательно к и/к, в/м и, наконец, в/в введению бензилпенициллина. Существует схема десенсибилизации с назначением феноксиметилпенициллина внутрь (Wendel G.D. Jr. et al., 1985). Десенсибилизацию лучше проводить в отделении реанимации. Наготове должны быть адреналин и дифенгидрамин - на случай тяжелой аллергической реакции немедленного типа . Если добиться десенсибилизации не удается, применяют другие антибиотики.
Обычно бывает достаточно 4 нед антибиотикотерапии, но, если инфекционный эндокардит длится более 3 мес или сопровождается осложнениями, ее продолжают до 6 нед. При энтерококковом эндокардите цефалоспорины не применяют в связи с устойчивостью к ним возбудителя.
Пенициллины и аминогликозиды оказывают синергичное бактерицидное действие только на энтерококков , рост которых подавляется при концентрации гентамицина 500 мкг/мл или стрептомицина 2000 мкг/мл. Наиболее выраженный синергизм проявляет гентамицин , но сейчас многие штаммы энтерококков устойчивы к нему даже в концентрации 500 мкг/мл. Рост некоторых устойчивых к гентамицину штаммов подавляется стрептомицином в концентрации 2000 мкг/мл, но большинство из них устойчиво ко всем аминогликозидам. В таких случаях аминогликозиды из схемы антибиотикотерапии исключают и продлевают лечение до 6-8 нед. Однако и это не всегда спасает от рецидивов. В последнее время все чаще выделяются энтерококки, устойчивые к пенициллинам (например, образующие пенициллиназу) и к ванкомицину . Значительная часть штаммов Enterococcus faecium и отдельные штаммы Enterococcus faecalis тоже устойчивы к пенициллинам и ванкомицину. Enterococcus faecium составляет 15% штаммов энтерококков , выделяемых из крови больных с энтерококковым эндокардитом, Enterococcus faecalis - почти 85%. Чтобы выбрать антибиотик, чувствительность выделенного штамма определяют in vitro.
Эндокардиты, вызванные стрептококками , для которых МПК бензилпенициллина более 0,5 мкг/мл, или ауксотрофными зеленящими стрептококками , лечат так же, как энтерококковые эндокардиты.
V. Стафилококки . При лечении эндокардитов, вызванных Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis , чувствительными к метициллину , используют схемы VIII или IX ( табл. 126.3 ). Метициллиноустойчивые стафилококки устойчивы и ко всем другим пенициллинам и к цефалоспоринам . Вызванные ими эндокардиты, а также стафилококковые эндокардиты у больных, не переносящих пенициллины или цефалоспорины, лечат по схемам X и XI. Для усиления бактерицидного действия некоторые предлагают в первые 3-5 сут обязательно вводить гентамицин . Однако добавлять его во всех случаях оснований нет, так как не доказано, что при этом повышается эффективность лечения. Обычная продолжительность антибиотикотерапии составляет 4 нед, но при метастатических абсцессах, абсцессах миокарда и других осложнениях ее увеличивают до 6 нед и более.
Установлено, что в лечении стафилококкового эндокардита ванкомицин менее эффективен, чем бета-лактамные антибиотики . По-видимому, это объясняется непредсказуемостью фармакокинетики ванкомицина, его относительно слабым бактерицидным действием и менее выраженной способностью проникать в вегетации .
У инъекционных наркоманов при стафилококковом эндокардите трехстворчатого клапана прекрасные результаты дает нафциллин (но не ванкомицин ) в течение 2 нед в сочетании с аминогликозидом .
VI.Стрептококковый, энтерококковый и стафилококковый инфекционный эндокардит протезированных клапанов . Необходима длительная антибиотикотерапия, включающая аминогликозид , а при стафилококковом эндокардите - еще и рифампицин .
VII.Другие возбудители. Эндокардиты, вызванные бактериями группы HACEK , лечат по схеме III, эндокардиты, вызванные Corynebacterium spp. , - по схеме XI ( табл. 126.3 ). Эндокардиты иной этиологии лечат 4-6 нед бактерицидными антибиотиками, преимущественно пенициллинами , цефалоспоринами или ванкомицином в сочетании с аминогликозидами или без них. Если возбудителем является грамотрицательная бактерия , то вводят в больших дозах пенициллин или цефалоспорин , чувствительность in vitro к которому наиболее высока, иногда в сочетании с аминогликозидом , к которому также чувствителен возбудитель. Примеры схем: ампициллин (2 г каждые 4 ч), или пиперациллин (3 г каждые 4 ч), или цефотаксим (2 г каждые 4.6 ч), или цефтазидим (2 г каждые 8 ч) плюс гентамицин (1,7 мг/кг каждые 8 ч). Используют и монотерапию фторхинолонами , которые обладают бактерицидным действием в отношении грамотрицательных бактерий -например, ципрофлоксацин ).
При грибковых эндокардитах одна только терапия противогрибковыми средствами ( амфотерицином В или триазолами , например флуконазолом ) неэффективна. Она лишь дополняет хирургическое лечение.
Если возбудитель устойчив к пенициллинам , цефалоспоринам , фторхинолонам и ванкомицину , лечение может оказаться безуспешным. В таких случаях используют комбинации тех антибиотиков, к которым возбудитель наиболее чувствителен in vitro. В отсутствие эффекта и при рецидиве может понадобиться (в дополнение к антибактериальной терапии) протезирование клапана .
