Лихорадка неизвестного происхождения: этиология
В табл. 125.2 обобщены данные крупных исследований, проведенных по поводу лихорадки неизвестного происхождения с начала эры антибиотиков. Одновременно с распространением антибиотиков появлялись и новые методы диагностики. Благодаря им установить причину лихорадки удается все чаще. Реже встречается лихорадка неизвестного происхождения, обусловленная недиагностированной бактериальной инфекцией, так как повсеместно применяются бактериологическое исследование и антибиотики широкого спектра действия. УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить злокачественные новообразования , которые тоже бывают причиной лихорадки. Появление специфичных и чувствительных иммунологических проб облегчило диагностику СКВ и аутоиммунных болезней , прежде бывших частой причиной лихорадки неизвестного происхождения.
Ведущей причиной лихорадки неизвестного происхождения остаются инфекции, и особенно - внелегочный туберкулез . Инфекционный мононуклеоз , цитомегаловирусная инфекция и острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции иногда остаются долго недиагностированными из-за замедленной выработки антител. До сих пор сложна диагностика абсцессов брюшной полости и абсцессов забрюшинного пространства , абсцессов почек , паравертебральных абсцессов . Причиной лихорадки неизвестного происхождения может быть малакоплакия - заболевание, поражающее чаще всего почки и мочевые пути и характеризующееся образованием бляшек и узелков на их слизистой или в подслизистом слое. Малакоплакия сочетается с инфекцией, вызванной энтеробактериями , и, как правило, развивается у больных с недостаточностью функции макрофагов . Без лечения малакоплакия почек и мочевых путей часто приводит к смерти. Применяют фторхинолоны или триметоприм/сульфаметоксазол . При лихорадке неизвестного происхождения необходимо также исключить инфекционный эндокардит и остеомиелит , особенно при наличии у больного эндопротезов. Инфекционный эндокардит почти всегда сопровождается бактериемией ; результаты посева крови отрицательны, когда заболевание вызвано бактериями группы HACEK , Bartonella spp. (ранее - Rochalimaea spp. ), Legionella spp. , Coxiella burnetii , Chlamydia psittaci , грибами . Распространенными причинами лихорадки неизвестного происхождения остаются простатит , периодонтит , синуситы , холангит .
Грибковые заболевания , поражающие ретикулоэндотелиальную систему , особенно гистоплазмоз , тоже могут сопровождаться лихорадкой. При лихорадке неизвестного происхождения, протекающей с головной болью , необходимо исследовать СМЖ на Cryptococcus neoformans . Причиной лихорадки, особенно неправильного типа, может быть малярия . Она до сих пор встречается у лиц, побывавших в эндемических районах и не принимавших профилактически противомалярийные средства (или же при заражении устойчивыми к этим средствам возбудителями); возможно заражение и при переливании крови .
Из табл. 125.2 видно, что в ранних исследованиях злокачественные новообразования ( табл. 125.3 ) занимали среди причин лихорадки неизвестного происхождения второе место после инфекций. В исследовании 1980-1989 гг., охватившем 199 больных (Knockaert D.С., Vanneste L.J., 1992), доля злокачественных новообразований уменьшилась, видимо, благодаря совершенствованию методов диагностики. Разумеется, это не означает, что настороженность в отношении злокачественных новообразований должна быть снижена. У значительного числа больных обнаруживались гигантоклеточный (височный) артериит , синдром Стилла , лекарственная лихорадка . Довольно высок процент симуляции. В среднем примерно в 10% случаев причину лихорадки выявить не удается. Важно отметить, что к коллагенозам одни авторы относят СКВ и гигантоклеточный артериит , другие - еще и ревматическую полимиалгию , синдром Стилла и т. д.
У пожилых самая частая причина лихорадки неизвестного происхождения - системные заболевания, среди которых ведущее место занимает гигантоклеточный артериит . Из инфекций на первом месте стоит туберкулез , из злокачественных новообразований - рак толстой кишки .
В группу "другие причины" входят прежде всего гранулематозы , в том числе саркоидоз , болезнь Крона , гранулематозный гепатит . Кроме того, в эту группу попадают лекарственная лихорадка , полиморфная экссудативная эритема , ТЭЛА , периодическая болезнь , болезнь Бехчета , болезнь Фабри , болезнь Уиппла (в настоящее время считают, что она вызывается бактерией Tropheryma whippelii ), а также симуляция.
При продолжительной лихорадке необходимо исключить лекарственную лихорадку . При этом возможен любой тип температурной кривой, а эозинофилия и сыпь встречаются лишь у 20% больных. Относительной брадикардии и артериальной гипотонии, как правило, не бывает. Лихорадка обычно начинается на 2-4-й неделе приема препарата и держится еще 2-3 сут после его отмены. Причиной лекарственной лихорадки может быть любой препарат, но чаще ее вызывают антибиотики (особенно бета-лактамные), некоторые сердечно-сосудистые средства (например, хинидин ), противоопухолевые средства , препараты, действующие на ЦНС (например, фенитоин ).
Чем продолжительнее лихорадка, тем меньше вероятность ее инфекционного происхождения ( табл. 125.4 ). Инфекции были выявлены только у 6% из 347 больных, поступивших за период от 1961 до 1977 г. в клиники Национального института здоровья с продолжительной лихорадкой неизвестного происхождения (Aduan R. et al., 1978). У 9% имела место симуляция (искусственно повышенная температура или искусственно вызванная болезнь). Среди этих больных преобладали молодые женщины - медицинские работники. У 8% причиной лихорадки был гранулематозный гепатит (нередко при нормальных биохимических показателях функции печени), у 6% - синдром Стилла . У 19% причина лихорадки так и не была установлена, несмотря на продолжительное наблюдение и обследование. У 27% больных при наблюдении в течение нескольких недель температура оставалась нормальной или имелись увеличенные суточные колебания температуры без озноба, изменения пульса и других нарушений. В табл. 125.5 указаны причины классической лихорадки неизвестного происхождения у взрослых, наиболее распространенные в США. Разумеется, при обследовании всегда необходимо выяснить, не выезжал ли больной в другие страны.
