Токсоплазмоз: лечение
Если у взрослых или детей старшего возраста с нормальным иммунитетом токсоплазмоз проявляется одним лишь увеличением лимфоузлов , антипаразитарные средства не нужны. Лечение показано только в случае тяжелого или затянувшегося течения инфекции.
При токсоплазменном хориоретините назначают пириметамин в сочетании с сульфадиазином или клиндамицином в течение 1 мес. Эта комбинация помогает очень многим больным.
ВИЧ-инфицированным при остром токсоплазмозе назначают антипаразитарные средства . Современные препараты воздействуют на такие звенья метаболизма паразита, как обмен фолиевой кислоты, синтез белка, синтез нуклеиновых кислот. Пириметамин и триметоприм подавляют активность дигидрофолатредуктазы. Ингибиторы синтеза белка, включая клиндамицин , хлортетрациклин и азитромицин , нарушают рост паразита. Атоваквон , ингибирующий синтез пиримидина , эффективен в отношении не только Toxoplasma gondii , но и Pneumocystis carinii . Возможно, найдет свое место в лечении токсоплазмоза и арприноцид - ингибитор синтеза пуринов .
При иммунодефиците токсоплазмоз быстро приводит к смерти.
В лечении токсоплазменного энцефалита используют комбинации лекарственных средств. Одновременный прием пириметамина и сульфадиазина угнетает метаболизм фолиевой кислоты и значительно снижает число возбудителей в организме. Во избежание угнетения кроветворения вместе с пириметамином назначают фолинат кальция . Как пириметамин , так и сульфадиазин проникают через гематоэнцефалический барьер. Побочные эффекты при назначении комбинации этих препаратов наблюдаются у 40% больных. В первые 3 нед лечения почти у 20% больных возникает сыпь , что, однако, не требует отмены препаратов. Кроме того, встречаются угнетение кроветворения , кристаллурия , гематурия , появление рентгенонегативных мочевых камней, нефротоксическое действие . Сывороточные концентрации этих лекарственных средств непостоянны и не отражают риск побочных эффектов.
Рекомендуется следующая схема: пириметамин внутрь (насыщающая доза 200 мг, в дальнейшем 50-75 мг/сут) в сочетании с сульфадиазином внутрь (4-6 г/сут в 4 приема). Одновременно назначают фолинат кальция внутрь (10-15 мг/сут в течение 6 нед). Эти антипаразитарные средства эффективны лишь в отношении эндозоитов. Поэтому после окончания этого курса лечения (который должен длиться 4-6 нед или до нормализации рентгенологической картины) больным проводят пожизненное лечение пириметамином (25-50 мг/сут) и сульфадиазином (2-4 г/сут). При непереносимости сульфадиазина можно использовать сочетание пириметамина (75 мг/сут) с клиндамицином (450 мг внутрь 3 раза в сутки). Не исключено, что для пожизненного лечения достаточно одного пириметамина (50-75 мг/сут).
При врожденном токсоплазмозе назначают пириметамин (0,5-1 мг/кг/сут) и сульфадиазин (100 мг/кг/сут) в течение года. Продемонстрирована также эффективность комбинации спирамицина (300000 МЕ/кг/сут внутрь) и преднизона (1 мг/кг/сут внутрь).
Многие случаи токсоплазмоза требуют длительной антимикробной терапии. В связи с осложнениями, возникающими при таком лечении, был предложен ряд альтернативных подходов.
Хорошей заменой сульфадиазину оказался дапсон , обладающий более длительным Т1/2 и менее выраженным побочным действием. Назначение спирамицина , которое практикуют в европейских странах при токсоплазмозе у беременных, снижает риск трансплацентарного заражения. Однако для первичной профилактики токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных спирамицин оказался неэффективен. Клиндамицин хорошо всасывается в ЖКТ, максимальная сывороточная концентрация создается через 1-2 ч после приема.
При токсоплазменном энцефалите у ВИЧ-инфицированных эффективно сочетание пириметамина (25-75 мг/сут внутрь) с клиндамицином (1200-4800 мг/сут в/в). Побочные эффекты клиндамицина включают тошноту , рвоту , нейтропению , сыпь и псевдомембранозный колит .
Пробовали использовать также рокситромицин , кларитромицин и азитромицин . Комбинация пириметамина и кларитромицина дала многообещающие результаты. Однако монотерапия макролидами , повидимому, неэффективна.
При непереносимости препаратов выбора можно использовать атоваквон (750 мг внутрь 3.4 раза в сутки).
При отеке головного мозга применяют глюкокортикоиды , однако их эффективность до сих пор не доказана (это довольно сложно сделать при одновременном приеме антипаразитарных средств).
Эпилептические припадки могут потребовать противосудорожной терапии , но при этом следует помнить о возможном взаимодействии между сульфадиазином и фенитоином .
Развитие токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 ниже 100 в мкл, имеющих антитела к Toxoplasma gondii , можно предотвратить, назначив триметоприм/сульфаметоксазол или дапсон плюс пириметамин плюс фолинат кальция .
