Ревматоидный артрит ювенильный
Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки:
- асиметричность поражений;
- раннее вовлечение крупных суставов;
- поражение одного или нескольких суставов;
- отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражение суставов;
- редкое выявление ревматоидного фактора .
В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ривматоидного артрита:
- синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов);
- олигоартрит ;
- полиартрит .
Различия между этими формами заболевания представлены в таблице 15.8 .
Заболевание, подобное синдрому Стилла, возникнуть и в более позднем возрасте.
Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остатся нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор , что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом . В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgG. У носителей гена HLA-В27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случае это наблюдаются у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит .
Лечение.
Аспирин - средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза - 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. При сохранении высокой лихорадки и боли в суставах дозу увеличивают увеличивают до 120 мг/кг/сут. При подборе дозы препарата иногда оценивают концентрацию салицилата в сыворотке (терапевтическая концентрация - 20-30 мг%). Для оценки токсического действия у детей этот показатель ненадежен. Поскольку у детей аспирин оказывает гепатотоксическое действие чаще, чем у взрослых, каждые полгода, а также при появлении симптомов поражения печени определяют активность АсАТ и уровень билирубина в сыворотке.
Среди других НПВС эффективны толметин , напроксен и ибупрофен . Эффективность остальных препаратов этой группы ( табл. 15.7 ) при ювениальном ревматоидном артрите недостаточно изучена. Индометацин не применяется из-за выроженного гепатотоксического действия
Кортикостероиды . Поскольку кортикостикороиды вызывают нарушение роста, они редко применяются при ювенильном ревматоидном артрите. Короткие курсы кортикостикороидов назначают только при переднем увеите и высокой лихорадке , когда аспирин не эффективен. Иногда эффективны препараты золота (1 мг/кг/мес. внутрь), однако они часто вызывают сыпь , протеинурию и угнетение кроветворения . Считается, что при ювенильном ревматоидном артрите более безопасны метотрексат , сульфасалазин и гидроксихлорохин , но их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите .
Прогноз. Ювенильный ревматоидный артрит - хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. У большинства больных серонегативным ювенильным ревматоидным артритом прогресирование заболевания прекращается в юношеском возрасте ( табл.15.8 ).
